Loquera

“El concepto de relato autobiográfico involucra una compleja estructura diacrónica, que depende de la experiencia reflexiva y de factores conceptuales, emocionales y sociales. De acuerdo a una aproximación narrativa, las personas construyen su identidad en la formulación de relatos autobiográficos”. Este planteamiento es la hipótesis central de una aproximación actual al paciente esquizofrénico como narrador. Este capítulo se dedica a la revisión detallada del modelo de construcción de relatos autobiográficos que Shaun Gallagher plantea para la esquizofrenia, a partir de los mecanismos neurocognitivos, los síntomas del cuadro clínico y la noción del self narrativo.

Shaun Gallagher trabaja actualmente como docente del Departamento de Filosofía y Ciencias Cognitivas en la University of Central Florida en Estados Unidos. Su trabajo se ha centrado en el estudio fenomenológico de la conciencia y la ciencia cognitiva, con un matiz claramente filosófico.

Albrecht Durer, Self-Portrait at 26, 1498

El autor inicia el trabajo articulando la perspectiva narrativa y el problema de la identidad en una recopilación del desarrollo del concepto de Self, tomando diferentes aportes de la filosofía (Locke, Ricoeur), de la psicología (Bruner) y de las neurociencias (Dennett). Esta compilación de ideas rescata la relevancia de la perspectiva narrativa en la investigación del paciente esquizofrénico. De acuerdo con el autor, un modelo narrativo del self puede guiar la explicación de la experiencia patológica.

El término self es planteado por William James a finales del siglo XIX (James, W., Compendio de Psicología), quien ilustra el problema de la conciencia por medio de una bella comparación de la experiencia con el drama. James dice que si la vida se ubica en un escenario, entonces tenemos varias perspectivas de lo que ocurre. Una es la del actor, el protagonista de la historia, quien sufre y goza de los eventos. Otra, es la del observador, aquel que desde la distancia está atento y vigilante de lo que ante sus ojos aparece. A esta última le dio el nombre de self.

Gallagher recoge nociones del self orientadas a la perspectiva narrativa desde los aspectos neurales y filosóficos del lenguaje, prismas a través de los cuales contemplará su modelo narrativo. Dos autores se destacan en esta revisión. Daniel Dennett (1998) plantea al self desde una concepción neurocientífica. Dice que el cerebro genera conexiones virtuales que trascienden el ambiente social, esto es, que el cerebro operando en escenarios sociales, genera lenguaje.

“El lenguaje permite construir historias que enmarcan nuestra experiencia en tramas relativamente coherentes, a lo largo de largos períodos de tiempo. En estas historias extendemos nuestras entidades biológicas a través del uso de palabras como Yo y Usted. Un self se hace a partir de estas prácticas: lo que antes llamaba a sí mismo (Myself) pasa a ser mi self (my self). (Dennett, 1988, citado por Gallagher).

El filósofo del lenguaje Ricoeur (1992, también citado por Gallagher), considera al self como algo menos abstracto. Él postula que cada self se constituye a través de narrativas de vida. Sostiene que estas narraciones o relatos (siempre autobiográficos) modelan el comportamiento y enfatiza el hecho de que el relato siempre esta intrincado con los relatos de otros. A diferencia de las concepciones de Dennett y Ricoeur, Gallagher sostiene que es posible concebir al self como una narrativa compleja. “El self sería producto de recopilaciones y de sustracciones selectivas, de recuerdos imperfectos y múltiples reiteraciones“(Gallagher, 2003).

Para el caso de la esquizofrenia, gallagher propone al relato autobiográfico como el lugar privilegiado en que confluyen las variables de la experiencia patológica y el self. Con una aproximación clínica, el autor busca identificar y describir las condiciones de la construcción de un relato autobiográfico normal, para luego establecer las alteraciones que la esquizofrenia introduce en la estructura y el contenido de una construcción narrativa personal “patológica”. Una vez identificados, el autor examina uno a uno estos requerimientos o condiciones, en relación con su rol en la estructura formal y su lugar en el contenido de los relatos; al mismo tiempo, cada requerimiento se asocia con los síntomas del cuadro clínico de la esquizofrenia y los déficits de funcionamiento neurocognitivo del paciente esquizofrénico, para cada uno de los mecanismos se elaboran conceptos pertinentes a partir de teorías tomadas de la filosofía del lenguaje, la cognición y la psiquiatría, y se discuten evidencias de alteraciones en la esquizofrenia a partir de hallazgos experimentales de estudios neurológicos y neuropsicológicos.

Gallagher (2003) plantea cuatro requerimientos fundamentales en la construcción de relatos autobiográficos.
• Adecuada integración temporal de información
• Auto referencia mínima
• Adecuada codificación y evocación de recuerdos de forma episódica
• Habilidad para la meta cognición reflexiva

Gallagher concluye que su intención con este trabajo no es hacer teoría de la esquizofrenia, ni del self, sino contribuir a la comprensión de cómo se genera un relato autobiográfico normal a partir de diversas perspectivas que mezclan lo teórico con lo experimental y así dar cuenta de por qué el relato se altera en la esquizofrenia. Para el autor es claro desde un inicio que los mecanismos responsables de la generación de relatos están alterados en el paciente esquizofrénico.

I. Experiencia contextualizada: el problema del tiempo

En el recuento de la experiencia que elabora el narrador es necesario establecer, antes que nada, un orden de eventos en el tiempo y una posición de referencia temporal con respecto a tales eventos. En esta sección se argumentarán las razones por las cuales Gallagher afirma que el relato de los pacientes esquizofrénicos está alterado en su organización temporal interna y externa. El autor recopila estudios sobre el problema temporal en la esquizofrenia, para describir las alteraciones correspondientes a cada dimensión del tiempo del relato.

Paul Cezanne, Self-Portrait with Soft Hat, c. 1894

En el aspecto de la secuenciación, los estudios revisados por el autor se centran en la asociación síntoma-disfunción. Las alteraciones en la secuencia se relacionan con las alucinaciones auditivas, los sentimientos de influencia y las alteraciones en la distinción self- no self (Melges, 1982, citado por Gallagher). En el caso de la dimensión externa del tiempo del relato, los estudios neurocognitivos recogen la misma asociación. De este modo, las alteraciones en la ubicación temporal del narrador se asocian a problemas generales de memoria de trabajo en la integración de información a corto plazo. Las alteraciones en este tipo de memoria son asociadas a los síntomas que alteran el proceso de pensamiento del paciente esquizofrénico: desviación del pensamiento, tangencialidad, pérdida de nexos asociativos.

El autor refiere procesos alterados de manera general, siempre en asocio con un síntoma o mecanismo. En algunos momentos inserta fragmentos de narraciones de pacientes como ejemplos de las alteraciones, pero pronto regresa a la lista de síntomas y déficits que la revisión bibliográfica aporta a la comprensión del problema, sin precisar el carácter de las alteraciones. Esta argumentación circular da la sensación de que el síntoma del cuadro clínico es origen y al tiempo indicador de las alteraciones en la estructura temporal del relato. La lógica de Gallagher es una especie de circuito cerrado que va del síntoma al mecanismo, y del mecanismo al síntoma, sucesivamente.

Además, Gallagher recoge síntomas correspondientes a diversas categorías psiquiátricas del cuadro, para explicar el origen de las alteraciones, se mezclan por ejemplo, en el caso de la secuenciación alterada, los síntomas en la sensopercepción y el contenido del pensamiento para dar cuenta de esta alteración en el relato. Esta relación mixta de síntomas resulta ser confusa, pues queda la sensación de que las categorías nosológicas pertenecen a niveles distintos y por tanto sus influencias deberían ser revisadas por separado.

También se accede al problema del tiempo narrativo desde los estudios neurobiológicos y neurocognitivos. Gallagher recopila evidencias de varios trabajos sobre el tema, que sugieren las alteraciones en asocio a estructuras neocorticales: “Neurológicamente, los mecanismos responsables de la integración temporal y la autotemporalización se asocian a las estructuras cerebrales frontales” (Pöppel, 1997; Von Steinbüchel, et al., 1996). A partir de otros trabajos, Gallagher plantea que hay evidencias que sugieren que en la esquizofrenia hay compromiso de la región prefrontal. Estudios neuropsicológicos y neurofisiológicos muestran similitudes en las alteraciones presentadas por pacientes esquizofrénicos y pacientes con lesión de lóbulo frontal (Frith & Done, 1988; Goldman-Rakic, 1991, 1995, 1995, citados por Gallagher).

En el caso específico de la secuencialidad, los estudios señalan al lóbulo frontal izquierdo como la estructura comprometida. El apropiado funcionamiento de la memoria de trabajo también depende de la actividad cerebral de la corteza prefrontal, de acuerdo con los estudios revisados por el autor. Así, esta zona cortical también se asocia con la dimensión temporal externa o autotemporalización en la estructura del relato. Gallagher plantea esta serie de observaciones sin comentar acerca de las consideraciones sobre los aspectos temporales que fundamentan esto estudios experimentales, dejando las evidencias sin soporte conceptual.

El trabajo del autor está dirigido por la hipótesis inicial de que los mecanismos relacionados con la integración de información en el tiempo están comprometidos en el paciente esquizofrénico. De ahí que la intención de Gallagher resulte ser más compilatoria que argumentativa. El artículo trae una considerable cantidad de estudios sobre el problema del tiempo en la experiencia del paciente esquizofrénico con diagnóstico de esquizofrenia, todos ellos con evidencias sobre ciertas alteraciones que se limitan a la enunciación de estructuras comprometidas, mecanismos disfuncionales y síntomas. Las alteraciones temporales no son caracterizadas más allá de ser disfunciones de una serie de mecanismos asociados a estructuras cerebrales comprometidas y a los síntomas positivos del cuadro.

II. Experiencia propia: el problema de la diferenciación

Frida Kahlo, Self-Portrait, 1940

En el caso del relato autobiográfico es imprescindible que quien relata pueda referirse a sí mismo dentro de la historia. La conceptualización utilizada por Gallagher en el desarrollo de esta capacidad llamada autoreferencia es amplia, pues ha sido un tema constante en su trabajo. (Gallagher, 1999, 2000, 2003). El siguiente esquema plantea las relaciones conceptuales que constituyen su concepción de este aspecto de la narración de la propia historia.

Gallagher (2000) propone que existen dos clases de Self: narrativo y mínimo. Teóricamente, el self mínimo es una forma de conciencia inmediata o del presente que sustenta el sentido primario de diferenciación que permite distinguir lo externo de lo interno. En otras palabras, la distinción entre self y No self se apoya en esta forma de conciencia inmediata que Gallagher propone. El problema narrativo a revisar nace en la cuestión lógica de lo que sucede sin este sentido básico de diferenciación: no será posible referirse a sí mismo de manera específica.

El self mínimo y la autoreferencia
La estructura del self mínimo que Gallagher propone se sustenta en el desarrollo de los mecanismos neurales que coordinan la propiocepción corporal. La diferenciación descansa en la constitución de dos componentes: el sentido de propiedad (del movimiento corporal) y el sentido de agencia (producción del movimiento). Desde los estudios neuropsicológicos, Gallagher cita trabajos con sujetos normales (Fourneret y Jeannerod, 1998; Marcel, 2001) que indican que el sentido de la agencia está ligado a procesos promotores que preceden a la acción (anticipación) y que traducen la intención en movimiento, produciendo esquemas motores. Otros estudios sugieren que en el caso el sentido de propiedad, los mecanismos asociados son responsables de la retroalimentación sensorial del movimiento. La investigación revisada por Gallagher señala que los mecanismos de la anticipación y la retroalimentación se asocian a dos componentes estructurales del self mínimo.

Aunque la habilidad primaria de diferenciación de lo interno y lo externo se ha mostrado claramente en experimentos de imitación con neonatos (Meltzoff y Moore, 1977; Gallagher y Meltzoff, 1996; referencias en Gallagher), esta habilidad se convierte en autoreferencia años más tarde, a través del uso del pronombre personal (yo) en el acto de habla. Desde la filosofía del lenguaje, Gallagher encuentra un famoso principio que da mayor claridad a la concepción del self mínimo como la base del uso de la autoreferencia, a través del uso del pronombre personal. “La designación por medio del pronombre personal “Yo” es inmune al error a través de la falsa identificación”. (Shoemaker, 1968, citado por Gallagher).

En la frase “(yo) Creo que va a llover hoy” es lógicamente imposible pensar que ese “yo” sea un sujeto diferente del narrador. En el caso de la oración “(yo) Di en el blanco” es perfectamente posible que no haya sido el narrador sino otra persona quien acierte en el lanzamiento y que aquél que se designa con el pronombre Yo se atribuya equivocadamente como propia una ejecución ajena. Justamente, si existe una equivocación es porque la autoreferencia se conserva. Al caer en cuenta del error este narrador puede afirmar “No fui yo, sino él quien dio en el blanco”. En otras palabras, el principio de inmunidad se mantiene y de hecho fundamenta el error. El principio de inmunidad postula que la identificación subjetiva de aquel que se dice “Yo…”, nunca puede ser falsa. Este postulado implica que el Self mínimo es una base sólida para la construcción de relatos autobiográficos.

Self mínimo en la esquizofrenia
En ciertos síntomas de la esquizofrenia como la inserción del pensamiento, el delirio de control y las alucinaciones auditivas, se ven alterados varios aspectos del Self mínimo. Y puede ocurrir que la línea que delimita lo propio de lo externo se pierda.
Estudios recientes sugieren que en la esquizofrenia los sentidos de agencia y/o de propiedad del movimiento están alterados o incluso ausentes, y se presentan asociados a los síntomas específicos de inserción del pensamiento, delirio de control y alucinación auditiva (Gallagher, 2000; Georgieff y Jeannerod, 1999; Stephens y Gram., 1994, citados por Gallagher).

David Hockney, Model with Unfinished Self-Portrait, 1977

El autor plantea al síntoma clínico asociado a los mecanismos estructurales del Self mínimo de forma general. ¿Quiere decir que la disfunción neurocognitiva nace en el síntoma, o que se manifiesta en él? Aparentemente, las alteraciones son causa y a la vez consecuencia del síntoma psiquiátrico. Y no es uno solo, sino algunos síntomas de distintas categorías, de nuevo. Gallagher recopila evidencias pero no elabora claramente la explicación que estas pueden dar de las alteraciones. Su argumento parece fusionar disfunción-mecanismo-síntoma en una sola entidad, una y otra, y otra vez.

La conceptualización de self mínimo que el autor plantea le permite sostener que en algunos casos de inserción del pensamiento, delirios de control y alucinaciones auditivas, el principio de inmunidad se mantiene. De acuerdo con el autor, los errores en el relato del esquizofrénico se presentan más frecuentemente con alteraciones en el sentido de la agencia. Para el caso del sentido de propiedad (el reconocimiento de haber tenido y vivido la experiencia) el uso del pronombre Yo parece mantener el principio de inmunidad al error a través de la falsa identificación.

Algunos ejemplos concretos son los que involucran movimientos corporales. Frith presenta el caso del delirio de control de un paciente que dice: “una fuerza movió mis labios, las palabras fueron hechas para mí” (Frith, 1992; referencia de Gallagher). El esquizofrénico es capaz de conservar el sentido de propiedad al reconocer que fue su boca la que se movió, y así mantiene el principio de inmunidad al error a través de la falsa identificación. Pero el sentido de agencia se altera, pues no reconoce el acto como suyo y entonces la narración que este sujeto produce está alterada. Existen otros ejemplos en los que incluso hablando en tiempo presente, los sujetos reportan que algunas acciones no son suyas de hecho.

Los pacientes esquizofrénicos que sufren de delirio de control y de inserción del pensamiento tienen problemas con el mecanismo de anticipación para el control motor, pero no con el de retroalimentación sensorial (Frith, 1992). En otros términos el sentido de propiedad se conserva mientras que el de agencia se trastorna. Gallagher concluye que estas alteraciones se reflejan en los relatos autobiográficos de los esquizofrénicos, bajo la forma de atribución falsa de la acción. Sin embargo, el artículo no presenta ejemplos de relatos en donde puedan ubicarse las falsas atribuciones que permitan comprender efectivamente las manifestaciones de estas alteraciones. El autor de nuevo se apoya en una serie de evidencias experimentales para resolver el problema, esta vez, de la comprensión de la dinámica de la autoreferencia en el relato del paciente esquizofrénico.

III. Experiencia recordada: el problema de la memoria

Norman Rockwell, Triple Self-Portrait, 1960

Efectivamente, la memoria es un elemento clave en la narración. La historia de la propia vida es, en un sentido, el recuento de experiencias personales, y el contenido específico del relato autobiográfico son las memorias narradas de esas experiencias. Esta sección está dedicada a revisar la conceptualización elaborada por Gallagher de la memoria episódica de carácter personal (memoria episódica-autobiográfica).

Gallagher considera que tanto la capacidad de integración temporal con la de autoreferencia son necesarias para el funcionamiento de la memoria episódica-autobiográfica. El autor relaciona estas capacidades con dos aspectos que definen la naturaleza de esta memoria:
• El recuerdo del momento específico en que un evento tuvo lugar en el pasado
• La atribución de sí o la especificación de que el evento involucra al narrador que lo recuerda

Tenemos aquí que el contenido del relato (en términos de los recuerdos que lo componen) tiene a su vez dimensiones estructurales. Por un lado, es necesaria la dimensión temporal del recuerdo que lo sitúa en un momento y lugar específicos. De otro, la referencia de si como participante de un evento pasado, es fundamental en el reconocimiento de un recuerdo como propio. Estas características del recuerdo definen la función de la memoria episódica-autobiográfica, precisando su lugar en la estructura del relato.

Este tema ha sido juiciosamente recopilado por el autor. Gallagher se aproxima inicialmente al problema de las memorias autobiográficas desde su área de conocimiento. El autor se inscribe en la tradición filosófica iniciada por Locke (1690) que sostiene que el acervo de estos recuerdos constituye el fundamento mismo de la identidad personal. Si existe alguna unidad en la vida, como sostiene Ricoeur (1992, citado por Gallagher), es el resultado de la interpretación de acciones y eventos pasados, que constituyen la historia personal. Si no se logra consolidar recuerdos de la propia historia, o si la evocación de dichos recuerdos está comprometida, entonces no habrá nada que interpretar, nada que narrar, que sea suficiente para construir la identidad. (Es interesante señalar que los términos destacados, sugieren que estas apreciaciones filosóficas se ubican dentro del modelo de procesamiento de información).

La importancia de la memoria episódica-autobiográfica en la narración también se reconoce en los estudios neuropsicológicos que Gallagher recoge. Citando a Maguire (1999) señala que el uso exitoso de relatos depende de dos factores: que la historia tenga sentido y que quien la escucha tenga acceso a algunos antecedentes. La coherencia de la historia misma se apoya en ellos. Desde este punto de vista la memoria episódica-autobiográfica aporta los antecedentes con los cuales se logra dar sentido a la narración. De acuerdo con Vogeley (1999) sugiere que la codificación y evocación del relato es justamente la codificación y evocación de memoria episódica-autobiográfica. En otros trabajos referidos por Gallagher, la memoria no es sólo cuestión de información (reproducida, evocada o almacenada) sino de un proceso reconstructivo (Barclay y DeCooke, 1988; Gallagher, 1998; Schechtman, 1996).

En este sentido, la construcción de relatos no es algo que depende del recuerdo sino que de hecho contribuye al funcionamiento de la memoria. En la medida en que los requerimientos semánticos y de contexto motiven la construcción de una narración alrededor de un evento, el relato será modelado, interpretado y reconstruido a la luz del ambiente y el sentido que la fundan. Desde esta perspectiva, el autor pone de manifiesto el debate de las teorías estáticas y dinámicas de la memoria, en la discusión de la construcción de relatos autobiográficos.

Gallagher abandona pronto las conceptualizaciones sobre los modelos teóricos de la memoria y revisa el problema desde lo experimental. A través de diversos estudios, la neurociencia ha logrado determinar la red de estructuras cerebrales implicada en la memoria episódica (Gallagher cita el review de estudios de neuroimagen realizado por Fletcher, Frith y Rugg, 1997).

En estas investigaciones, la activación hipocampal ha sido ligada con la creación de nexos asociativos en la codificación de recuerdos y con la experiencia del recuerdo conciente. El hipocampo se activa en la codificación de la memoria visuoespacial y de objetos y también en la evocación y reconocimiento de información visual. La corteza prefrontal se asocia a la codificación de rostros familiares y lugares conocidos, su lesión afecta la evocación de aspectos contextuales de los recuerdos. Esta región de corteza (hemisferio derecho) se activa cuando aparece la intención de evocar información episódica y nuevamente se activa cuando tal evocación es exitosa (Fletcher y otros, 1997). Otros estudios muestran activación de esta región prefrontal derecha al evocar cualidades personales en contraste a contenidos con cualidades impersonales (Fink y otros, 1996; Vogeley y otros, 1999). Otras estructuras están involucradas en la red de memoria episódica (Andreasen y otros, 1996; Fink y otros, 1997).

En términos generales, Gallagher encuentra que existe un consenso sobre el hecho de que casi todo el cerebro está involucrado en la memoria y que los recuerdos episódicos están distribuidos por toda la neocorteza. Gallagher destaca con una amplia recopilación de estudios experimentales, que el deterioro de la memoria episódica es un déficit cognitivo ampliamente estudiado en la esquizofrenia. Heckers (1998, citado por Gallagher) encontró evidencias en estudios con PET de activación hipocampal reducida en estos pacientes durante las tareas de evocación de memoria episódica verbal. Sugiere que hay además una activación de áreas prefrontales muy amplia en estas tareas que puede asociarse a un mayor esfuerzo en la evocación. Otros estudios neuropsiquiátricos hallan evidencia de hiperactividad hipocampal en los pacientes esquizofrénicos asociada a los síntomas en el proceso del pensamiento, las alucinaciones y los delirios. Se hipotetiza que esta hiperactividad interfiere con el reclutamiento del hipocampo en las tareas de evocación. Gallagher sostiene que esta evidencia es consistente con el modelo de interacción córtico-hipocampal anormal en la esquizofrenia, revisado por él en tres estudios más (Fletcher, 1998; Frith, 1995 y Goldman-Rakic, 1994).

Gallagher encuentra de nuevo en la recopilación de relaciones mecanismo-estructura-síntoma, una prueba amplia y evidente de la alteración de los procesos de la construcción de recuerdos en la esquizofrenia. En este caso particular, la asociación de la activación hipocampal a los delirios, alucinaciones y trastornos en la forma del pensamiento aúna diversas categorías psiquiátricas, y no precisa claramente la relación entre las entidades psiquiátricas (que pertenecen a categorías distintas de análisis) y la disfunción hipocampal.

Es claro para el autor que si el esquizofrénico tiene problemas de memoria episódica, ello repercute en la estructura de su construcción narrativa. De otro lado, el autor sostiene que no se trata solamente de que el paciente pueda “recordar” su propia historia, pues plantea que el contenido que los sistemas de memoria (episódica y autobiográfica) proveen, es la causa material de la narrativa. Esta intencionalidad de los procesos mnésicos es sugerida sin profundidad por el autor. De nuevo, la revisión de las alteraciones es insuficiente pues no hay ejemplos concretos de ellas, tampoco se abordan los problemas de memoria de trabajo que planteaba inicialmente para la autotemporalización, ni los indicadores de estas alteraciones.

IV. Experiencia significativa: el problema de la interpretación

Ernst Ludwig Kirchner, Self-Portrait with Model, 1910/1926

Gallagher recoge finalmente el problema del sentido que constituye la unidad del relato. La construcción de narraciones implica un esfuerzo reflexivo en el que los eventos sean sometidos a consideración sobre su significado personal. Gallagher sostiene que este proceso interpretativo de la narración depende de la metacognición reflexiva. A continuación se aborda la elaboración del autor sobre esta capacidad, a partir de los modelos de self que la fundamentan y sus alteraciones en el caso de la esquizofrenia.

La definición de metacognición reflexiva se enmarca en los estudios de Frith (1992, referencia de Gallagher) sobre la esquizofrenia, quien sugiere que los mecanismos de esta capacidad son los procesos de automonitorización de la experiencia. Frith propone que la metacognición es problemática en la esquizofrenia. Específicamente, sostiene que hay una disrupción en los procesos de automonitorización que conducen a una serie de síntomas esquizofrénicos, como la inserción del pensamiento y los síntomas de influencia.

El esquema ilustra el orden de ideas de la concepción del proceso, según la lectura de Gallagher. Llama la atención que el autor defina este proceso desde la clínica específica de la esquizofrenia, cuando sus elaboraciones anteriores parten del trabajo con otro tipo de sujetos, en este orden de ideas queda más clara la relación síntoma-disfunción, es decir, se concluye fácilmente que el delirio es consecuencia de la disfunción. El síntoma es un indicador de la alteración en el modelo que Gallagher expone. Es interesante señalar que ahora que el autor elabora el último de los requerimientos desde los estudios específicos del área clínica, orienta su lógica argumentativa en un sentido que facilita la comprensión del sujeto esquizofrénico como narrador.

Según Gallagher, en el modelo de Frith el automonitoreo de la experiencia ocurre a diferentes niveles y puede ser caracterizado de muchas formas, pero en el caso de los procesos interpretativos el concepto a involucrar es el de metarepresentación. Este último concepto de la formulación del modelo metacognitivo se deja en palabras de su autor: es una “conciencia reflexiva de segundo orden”. Gallagher es escueto en la definición del concepto, sugiriendo de nuevo su interés en compilar más que en desarrollar las ideas centrales de estas consideraciones que acumula.

La investigación de Gallagher sobre las alteraciones de la metarepresentación en la esquizofrenia lo lleva a encontrar dos posibilidades:
• Fallo: el paciente pierde la habilidad de monitorear su propia experiencia (Frith, 1992)
• Exageración: la metarepresentación puede convertirse en hiperreflexión y como resultado el paciente puede exagerar en la monitorización de su experiencia (Sass, 1998)

Gallagher (2003) propone que es posible pensar el proceso de la metacognición esquizofrénica, como un proceso alternado de disminución y aumento de metarepresentaciones. La hipótesis del autor es que la falta puede desencadenar la exageración:
“como resultado del fallo del monitoreo, el esquizofrénico puede hiperreflexionar acerca de lo que está ausente o es extraño acerca de su experiencia. El esquizofrénico puede tener grandes dificultades en la atención, no por una completa falta de ella, sino porque atiende en muy alto nivel a ciertos aspectos de su experiencia que son diferentes. La falla en el proceso puede ser que está sucediendo demasiado” (Gallagher, 2003)

Aaron Bohrod, Self Portrait (The Art of Painting), 1958

Para articular esta caracterización de la experiencia patológica con el relato, Gallagher recurre nuevamente a la noción de la identidad narrativa (self narrativo). La posibilidad de que el proceso alternado de fallo y exageración ocurra, no se aleja de los que Sass llama la paradoja central de la experiencia esquizofrénica (Sass, 1998): “Una extraña oscilación, o incluso coexistencia, entre dos experiencias opuestas del self; la pérdida o la fragmentación y la apoteosis en momentos de grandiosidad solipsística”.

En cuanto a la manifestación de la fragmentación del self en el relato, la falla de la automonitorización puede llevar a ciertos argumentos en el mismo como “Yo no quería hacerlo, ésa máquina me obligó” (Frith). En este argumento se evidencian errores en la autoatribución (sentido de agencia) y el monitoreo de la experiencia. Gallagher señala este error como el lugar en el que puede verse claramente la función de la metacognición en la esquizofrenia. La metacognición puede dar una explicación (metarepresentación) que le permite al paciente construir una experiencia con sentido, a partir de una vivencia fragmentada de la experiencia.

Estas consideraciones sugieren que el contenido del relato esquizofrénico (delirios) son indicadores claros de la metacognición. En síntesis, Gallagher considera que aunque las fallas en la autoatribución involucran una disrupción en el sentido de agencia o autotemporalización, estas no son razones suficientes para explicar por qué el sujeto atribuye el acto a otra cosa o persona. Según Gallagher, es posible que la hiperreflexión esquizofrénica sea motivada precisamente por esas fallas. Si hay una falla en el sentido de agencia y se experimenta inserción del pensamiento, por ejemplo, o si hay una ausencia de integración temporal de la experiencia, parece natural que se inicie la introspección y la búsqueda de interpretaciones que den cuenta de dicha experiencia. De nuevo, la relación disfunción-síntoma se aclara, y queda la sensación de que el delirio es definitivamente una reconstrucción del sentido, pues más que síntoma adquiere un valor en la constitución del relato como unidad significativa.

Ya se ha dicho que la unidad del relato se construye por medio de un esfuerzo del narrador, sea normal o esquizofrénico. El proceso de la interpretación, implica siempre un control conciente del acto de habla. Esta mirada a la intencionalidad del acto narrativo, plantea una cuestión importante acerca de la naturaleza del self. Según Ricoeur, la identidad narrativa “debe ser vista como una mezcla inestable de ficción y experiencia” (1992, citado por Gallagher). Es normal construir eventos de una forma que de hecho no corresponde a lo que efectivamente ha pasado a favor de la unidad del relato. En cierto grado, y por el bien de crear coherencia, es necesario confabular y aumentar la historia personal. Gallagher retoma el asunto del self narrativo como el producto de una construcción constante, que repara discontinuidades y contradicciones en la identidad personal.

Gallagher recoge otras miradas al asunto, como la de Bruner y Kelmar (1998) quienes sugieren que la fuerza que motiva la formación del relato en la forma de la metacognición es justamente ese “problema” o una sensación de peligro. En clínica, Pöppel (1978) refiriéndose a la psicosis de Korsakoff, sugiere que cuando hay una disociación entre los eventos vividos y el marco temporal en que ocurrieron (una alteración de memoria episódica), el resultado es por lo general una confabulación. Gallagher ejemplifica el proceso de la introspección en sujetos disímiles, generalizando procesos subjetivos diferentes. En lugar de buscar ejemplos en la experiencia de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, se dedica a reforzar su idea del proceso introspectivo en la metacognición de sujetos normales o con demencia, de modo superficial.

Gallagher finalmente orienta la conceptualización hacia los aspectos neuropsicológicos de la metacognición. Citando a Sass (1998, 2000) sugiere que cuando procesos que son normalmente tácitos (es decir, que no son concientemente monitoreados) vienen a ser explícitos por alguna disfunción neurológica, la hiperreflectividad y la introspección anormales son un resultado natural. Las disfunciones neurológicas que pueden traer a la luz estos procesos en la experiencia incluyen los problemas revisados en secciones previas, que involucran la corteza prefrontal, la corteza promotora, el área motora suplementaria, el hipocampo, y otras.

Las hipótesis anteriores sobre la metacognición desaparecen en esta consideración de “procesos tácitos”. No es claro a qué hace referencia Gallagher con estos “procesos de la experiencia”. La idea del control conciente del acto de habla que reposa en el hecho introspectivo parece entrar en contradicción con esta formulación del problema de la metacognición. No es clara la elaboración acerca de los mecanismos neuropsicológicos que generan a hiperreflexión esquizofrénica. La utilización de ejemplos concretos o una descripción más amplia del trabajo de Sass traería luz sobre estas oscuras consideraciones.

Otros trabajos sobre los mecanismos neuropsicológicos buscan responder a la cuestión de la fusión de ficción y realidad en el relato. Basado en experimentos con cerebro dividido, Gazzaniga (1995, 1998) sugiere que un mecanismo específico del hemisferio izquierdo, que él llama el intérprete, es responsable de la generación de relatos que compensan la información perdida o distorsionada. El mecanismo del intérprete fusiona el hecho real con la ficción recién creada para formar un relato autobiográfico.

Aunque resulta interesante ver que las implicaciones esbozadas en el modelo repercuten en el contenido de los relatos (en el sentido en que los delirios de control en influencia hacen las veces de indicadores de la hiperreflexión de la experiencia) este modelo de la metacognición en el paciente esquizofrénico podría beneficiarse enormemente de la utilización de la utilización de ejemplos concretos de esos contenidos. En términos generales, la metacognición resultaría ser más comprensible en el contexto del acto de habla.

La construcción de sentido, meta última de una narración cualquiera, está fundamentada en este proceso de la metacognición. Si las discontinuidades de la experiencia parecen elaborarse con la construcción de narraciones, sería interesante indagar sobre las construcciones narrativas que el paciente con diagnóstico de esquizofrenia propone para sus propias discontinuidades en la construcción de relatos.

V. Conclusiones y observaciones críticas generales

Pablo Picasso, Self-portrait with Uncombed Hair, 1896

Cualesquiera que sean los mecanismos implicados en la génesis de un relato autobiográfico, es claro para Gallagher que hay algunos esenciales para el proceso en este modelo. Los cuatro fundamentales son la autoreferencia mínima, la integración temporal de la información, la memoria episódica-autobiográfica y la metacognición reflexiva. Para cada uno de los mecanismos existen alteraciones en la esquizofrenia, que se conceptualizan a partir de teorías tomadas de la filosofía del lenguaje, la cognición y la psiquiatría y se discuten sobre las evidencias experimentales de estudios neurológicos y neuropsicológicos.

Este modelo se ocupa de la descripción de cuatro habilidades cognitivas esenciales que se involucran en diferentes aspectos de la construcción narrativa de la experiencia. Desde los procesos neurocognitivos mencionados por el autor es posible pensar en la estructura del relato, por ejemplo, cuando la integración de la información, la memoria y la interpretación adquieren un lugar específico en procesos concretos de la producción de historias. Dicho en otros términos, el modelo permite pensar el proceso normal de construcción de relatos de forma precisa, pues la integración de aportes de diversas disciplinas lograda por Gallagher es cuidadosa de abordar los conceptos más importantes que aportan a su conceptualización. En este sentido, la inclusión del concepto de self narrativo resulta de gran importancia psicológica, puesto que es un concepto que subraya la noción de sujeto en su calidad de narrador y rescata la importancia de la construcción de historias en la constitución y construcción de sentido de la experiencia humana.

Las conclusiones de Gallagher son las siguientes:
• Aunque el esquizofrénico utiliza el pronombre personal de forma tal que ancla su relato a su experiencia, a veces no se atribuye a sí mismo sus propias acciones o tiene dificultades con el sentirse agente de ellas. Atribuye entonces los eventos a otros agentes o causas, lo que refleja problemas en la estructura del relato (autoreferencia).
• Los problemas de estructura aparecen cuando los esquizofrénicos no mantienen el orden o la perspectiva temporal. Los procesos esenciales que tienen que ver con la trama o el contexto desde el cual se sitúa el narrador (con el tiempo) están francamente alterados.
• Incluso aunque tales funciones están preservadas, los problemas de memoria episódica-autobiográfica pueden dejar al sujeto sin el contenido apropiado para llenar los contextos temporales.
• La ausencia de estructura o contenido puede motivar la sobreactivación de una metacognición reflexiva que interviene en la construcción del relato. En la esquizofrenia es probable que este proceso se haga hiperreflexivo en el relato.
• Las fallas en algunas o en todas estas áreas ayuda a explicar los problemas que los sujetos esquizofrénicos tienen para construir un relato autobiográfico.
Se concluye luego de la compilación de evidencias teóricas y prácticas que si los mecanismos revisados se alteran, si la sintomatología del paciente da cuenta de la alteración de estos procesos, el relato debe estar alterado. Sin embargo, no aparece el análisis de estas fallas en casos concretos, sólo algunas frases sueltas buscan servir como ejemplos, pero en ocasiones no es posible diferenciar si son muestras de algún síntoma de la clasificación nosológica psiquiátrica, o si se trata de indicadores de alteraciones en la estructura/contenido de los relatos.

Se revisan y precisan las alteraciones de un relato esquizofrénico en abstracto, aproximación que tiene como método una revisión compilatoria que explica generalidades en lugar de comprender características particulares. Además el punto de vista del trabajo se centra específicamente en las alteraciones que la esquizofrenia impone a la narración de pacientes: este modelo de construcción del relato es realmente un estudio de caso del esquizofrénico como narrador. De este modo, lo particular en el relato que da cuenta del self narrativo se pierde un poco en la ruta cerrada que Gallagher recorre una y otra vez: mecanismo-disfunción-síntoma. El resultado de la revisión de este modelo es la conclusión de que el esquizofrénico como narrador debe contemplarse en el relato específico que produce, para tener una idea completa de los procesos que caracterizan su construcción narrativa.