A continuación se hará una presentación de las diferentes aproximaciones a la esquizofrenia, que constituyen el punto de partida obligado de todo trabajo sobre el tema. Las diferentes aproximaciones al paciente esquizofrénico desde lo psiquiátrico, lo neuropsicológico y lo neurocognitivo son el fundamento teórico que permite una comprensión de las dimensiones clínicas de la psicopatología que se ha escogido en este trabajo. El propósito de este capítulo es revisar las miradas que permiten facilitar una comprensión amplia del sujeto psicótico, aportando elementos esenciales para la elaboración de los capítulos posteriores.
I. La clasificación psiquiátrica
La aproximación psiquiátrica se fundamenta en un estudio fenomenológico del sujeto, que observa y agrupa los aspectos médicos, sociales, emocionales e intelectuales del comportamiento humano de acuerdo a criterios específicos. Esta conceptualización define una clasificación de las enfermedades (trastornos) mentales. Dicha clasificación, que obedece a la necesidad de establecer diagnósticos que guíen la comprensión del trastorno y el trabajo terapéutico.
Los sistemas de clasificación permiten distinguir un diagnóstico de otro, para que las instituciones puedan ofrecer el tratamiento adecuado al paciente. Con el establecimiento de categorías, se proporciona un lenguaje común entre los profesionales de la salud y se intentan explorar las causas de los muchos trastornos mentales que todavía se desconocen. El sistema de clasificación psiquiátrico actual está consignado en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). La versión cuarta del manual, publicada en 1994 por la APA, contiene uno de los sistemas de codificación psiquiátrica.
Richard Emblin, Frontline (Angola), bronze medal in SND 1994 awards.
La orientación descriptiva del DSM-IV caracteriza las manifestaciones de los trastornos mentales. Así, las definiciones de los trastornos, son habitualmente descripciones de sus características clínicas. Esta clasificación proporciona criterios diagnósticos específicos para cada enfermedad y describe sistemáticamente cada trastorno mental en función de sus características asociadas: los trastornos específicos de la edad, los factores culturales y relacionados con el género; su prevalencia, incidencia y riesgo; su curso; las posibles complicaciones y los factores predisponentes; el patrón familiar y un diagnóstico diferencial.
El DSM-IV también proporciona reglas específicas para usar cuando la información es insuficiente o cuando la historia o la presentación clínica del paciente no satisfacen los criterios de una categoría prototípica. El DSM-IV es un sistema multiaxial que evalúa al paciente a través de diversas variables y que consta de cinco ejes. Los ejes I y II comprenden la clasificación completa de los trastornos mentales, con 17 categorías principales y más de 300 trastornos específicos.
La Tabla 1 presenta la quinta categoría del listado del DSM-IV, que corresponde a Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastorno:
Esquizofrenia
Subtipos:
Paranoide
Desorganizada
Catatónica
Indiferenciada
Residual
Otros trastornos:
Trastorno Esquizofreniforme
Trastorno Esquizoafectivo
Subtipos:
Bipolar
Depresivo
Trastorno Delirante
Trastorno Psicótico Breve
Trastorno Psicótico Compartido
Trastorno Psicótico no Especificado
Tabla 1. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Estas categorías psiquiátricas son configuraciones conceptuales que deben ser “adaptadas” sobre la presentación clínica de un paciente determinado, al momento de decidir sobre el diagnóstico. Ello implica que las presentaciones clínicas deben “acomodarse” a la clasificación del DSM-IV. El cuadro clínico del paciente debe cumplir con un número mínimo de criterios que estadísticamente han sido asociados a alguna de las categorías consignadas en el sistema. La categoría diagnostica incluye entonces una variedad de presentaciones (cuadros clínicos) que cumplen con algunos criterios. Cuando se habla del paciente esquizofrénico se considera al sujeto como una más de las formas en que puede presentarse esta enfermedad mental.
La esquizofrenia es un trastorno psicótico, que en la clasificación psiquiátrica ha sido destacado como el más importante de los trastornos mentales en términos de su frecuencia y gravedad. Este trastorno presenta tendencia a la recurrencia, cuestión que frecuentemente tiene efectos devastadores en muchos aspectos de la vida del paciente. La enfermedad causa un severo deterioro de las capacidades afectivas, de relación, académicas, laborales, y sociales de las personas que la padecen.
Según el manual técnico-científico de los servicios y protocolos del HDPUSI, las modalidades de tratamiento requieren un diagnóstico temprano y un manejo integral; generalmente, se recomienda la hospitalización en las crisis iniciales o como medida preventiva, pensando en la seguridad del paciente o su entorno, y se prescriben psicofármacos.
En la recuperación post-crisis, la institución ofrece intervenciones psicológicas y sociales al paciente y a su familia, con lo que se pretende reducir la severidad de los episodios agudos (delirantes-alucinatorios), prevenir recaídas, y disminuir el deterioro psicosocial del paciente, educar a los familiares y al paciente acerca de la enfermedad y rehabilitar las funciones vocacionales del paciente. Este tipo de tratamiento conjunto ha demostrado un efecto potenciador de la terapéutica farmacológica en el HDPUSI. Los antipsicóticos o neurolépticos son los medicamentos indicados para el paciente con diagnóstico de esquizofrenia. Su acción es alucinolítica, (son reductores de ideas delirantes) y reducen la excitación motora favoreciendo el funcionamiento del paciente en términos sociales y laborales, y el inicio de su rehabilitación. La TEC y la psicoterapia son otras herramientas terapéuticas utilizadas .
A continuación se presentan tres clasificaciones de la esquizofrenia, de acuerdo con la clasificación de los síntomas. La Tabla 2 ilustra las clasificaciones en tres grupos de síntomas, de acuerdo con tres criterios: proceso psicológico asociado, permanencia en el cuadro y déficit/síndrome cognitivo asociado.
Criterio 1
Proceso psicológico (Arboleda, 2000)
Tipos:
Percepción, Contenido del pensamiento, Proceso del pensamiento, Afecto, Psicomotricidad, Atención, motivación y concentración
Síntomas:
Alucinaciones de tipo visual y auditivo, generalmente.
Interpretación errónea de la realidad con la que se elaboran ideas delirantes que se organizan en sistemas delirantes (delirios)
Pérdida de asociaciones entre ideas (va de la incoherencia a la ascindesis)
Expresión del estado de ánimo ausente (aplanamiento) o inadecuada (afecto inapropiado)
Formas extremas de rigidez (catatonia) o comportamientos motores sin metas específicas (desorganización)
Planeación de la acción comprometida e intención alterada
Criterio 2:
Permanencia en el tiempo (Andreasen, 1982)
Tipos:
Transitorios (positivos), Permanentes (negativos)
Síntomas:
Alucinaciones, ideas delirantes, comportamiento extravagante y trastornos formales del pensamiento.
Aplanamiento afectivo, alogia, abulia-apatía, anhedonia, y déficit de atención
Criterio 3:
Déficit/Síndrome (Liddle, 1984)
Tipos:
Distorsión de la realidad, Desorganización, Pobreza psicomotriz
Síntomas:
Delirios y alucinaciones
Trastorno del proceso del pensamiento, Afecto inapropiado, Conducta extravagante (bizarra), Pobreza del lenguaje, Afecto plano, Hipoactividad psicomotriz, Aumento tiempo de reacción
Aunque se habla de la esquizofrenia, la categoría diagnóstica incluye una amplia variedad de presentaciones, cuyos síntomas clínicos, respuesta al tratamiento y curso de la enfermedad son variados.
Los cinco subtipos de la esquizofrenia del DSM-IV, son definidos por los síntomas predominantes en el cuadro clínico son presentados en la Tabla 3, junto con un breve comentario sobre los pacientes.
Subtipo 1
Paranoide
Síntomas destacados
Presencia de delirios y alucinaciones, organizados en un sistema delirante bien estructurado por el paciente.
Comentario sobre el paciente
El paciente con presentación paranoide elabora una interpretación de su experiencia y su acción es consecuente con esa interpretación. El paciente modifica su comportamiento frente a la creencia de que Dios lo ha escogido para cumplir una misión y que el Diablo intenta matarlo para impedir que logre llevarla a cabo. Al momento de tomar su medicamento este paciente ingiere el Ojo de Dios (logo triangular de marca del laboratorio farmacéutico) volteando la tableta, pues de esta forma puede estar a salvo.
Subtipo 2
Desorganizada
Síntomas destacados
El paciente con esquizofrenia hebefrénica (nombre original de Bleuler) o desorganizada se caracteriza por la presencia de un síndrome deficitario cognitivo
Comentario sobre el paciente
Comportamientos inapropiados para su edad (regresividad) y de una inadecuada expresión anímica (afecto inapropiado). Estos pacientes tienen grandes alteraciones del proceso del pensamiento que se manifiestan en la pobreza ideoverbal o poca producción de lenguaje
Subtipo 2
Catatónica
Síntomas destacados
Se evidencia un predominio notorio de síntomas motores
Cometario sobre el paciente
Paciente que “se queda mirando al vacío” (estupor) y puede manifestar una incapacidad motora generalizada (parálisis, paresia, etc.)
Subtipo 4
Indiferenciada
Síntomas destacados
Cuando en el paciente no hay síntomas predominantes, pero si hay una presencia concomitante de síntomas positivos y negativos
Comentario sobre el paciente
Estos pacientes tienen una incapacidad para manifestar su estado de ánimo y dificultades para la comunicación por alteraciones de las funciones cognitivas que se expresan en la pobre sustentación de sus deas o interpretaciones delirantes
Subtipo 5
Residual
Síntomas destacados
Paciente con ausencia de síntomas positivos predominantes
Comentario sobre el paciente
Continúan otras alteraciones como ansiedad, insomnio, etc. (síntomas positivos atenuados) o síntomas negativos
Tabla 3.Presentaciones Clínicas de la Esquizofrenia
Otra manifestación clínica de la categoría diagnóstica de esquizofrenia es la presentación esquizoafectiva. Como su nombre lo indica, se compone de síntomas tipo esquizofrenia y de trastornos de la expresión emocional. En esta presentación se subrayan las alteraciones en el contenido del pensamiento asociado a la expresión oscilante del estado de ánimo. Mientras en las otras presentaciones se destaca un aplanamiento en la expresión de los sentimientos, para la presentación esquizoafectiva las manifestaciones afectivas oscilan entre estados de manía y estados de depresión, que se hacen evidentes en el uso del lenguaje.
II. Las alteraciones cognitivas
El funcionamiento cognitivo del paciente esquizofrénico es un problema relevante en la compresión de la construcción de narraciones, cuando se concibe al lenguaje como la expresión de los procesos del pensamiento, siguiendo la lógica del cuadro clínico. Según Lopez-Mato y Malagold (ver recopilación de Tellez Vargas, 2001), los trastornos cognoscitivos en las enfermedades mentales han suscitado gran interés en la neurociencia. Pocos temas han merecido tantas publicaciones, conforme se avanza en los campos de la neuroimagenología y la neuropsiquiatría. Esta sección incluye algunas conceptualizaciones de las neurociencias y la cognición articuladas en el estudio del paciente con diagnóstico de esquizofrenia.
La esquizofrenia ha sido relacionada con un déficit cognitivo general, particularmente en las funciones de la atención, la memoria y el lenguaje. Sin embargo, estas alteraciones han sido asociadas específicamente a los síntomas psicóticos dentro de la lógica mecanismo-disfunción-síntoma propia de la fenomenología psiquiátrica. Se considera que existen déficits cognitivos intrínsecos al funcionamiento de la enfermedad, previos a la aparición de los primeros síntomas positivos. Estudios con sujetos adolescentes en grupos de riesgo y pacientes de primer episodio sin tratamiento, sustentan ésta hipótesis. Las alteraciones en las funciones cognitivas han dejado de ser concebidas como resultado de la cronicidad de la enfermedad, la institucionalización o el tratamiento farmacológico, para constituirse en un aspecto esencial de la enfermedad.
Tellez-Vargas recoge un modelo interesante basado en la observación de la evolución de los síntomas durante la fase de estabilización y el mal funcionamiento de algunas estructuras cerebrales. Este modelo tridimensional parte de las observaciones clínicas de las fases estables de la enfermedad y plantea hipótesis neurocognitivas que señalan funciones mentales y estructuras o rutas cerebrales en asocio con los síntomas. La agrupación de los signos y síntomas en síndromes obedece a la consideración de tres dimensiones de alteración del funcionamiento mental de los pacientes: la percepción de la realidad, la organización de la conducta y la conducta psicomotora. La asociación de las alteraciones cognoscitivas a los síntomas del cuadro está claramente expuesta en este modelo neuropsiquiátrico de la esquizofrenia, señalado por Liddle (1984). Asi, a cada síndrome corresponde un conjunto de funciones alteradas junto con su correspondiente estructura o circuito neural.
En el caso del síndrome de distorsión de la realidad, los delirios y las alucinaciones se deben a fallas en los mecanismos de evaluación, control y monitoreo de la actividad mental, síntomas que sugieren una alteración en el funcionamiento del lóbulo temporal medial, especialmente a nivel del hipocampo. Los síntomas alucinatorios se han asociado a estructuras como el área de Broca (corteza frontal infero-lateral), el cíngulo anterior y el lóbulo temporal izquierdo.
En el síndrome de desorganización, los pacientes presentan alteraciones en la selección de conductas apropiadas, o en otros términos, no logran la supresión de las respuestas inapropiadas. En estudios con animales de experimentación, el circuito corteza prefrontal ventral-tálamo ha sido indicado como responsable de la supresión de respuestas inadecuadas. Iguales hallazgos han sido realizados en estudios de flujo sanguíneo de estas regiones.
Para el caso del síndrome de pobreza psicomotriz, los pacientes muestran una lentitud en los procesos mentales que requieren de la formulación de planes. En este sentido, los estudios asocian estas alteraciones al mal funcionamiento de circuitos que juegan un papel importante en la iniciación de la actividad mental, como las proyecciones de corteza dorsolateral frontal al tálamo.
La consideración de la sintomatología enmarcada en conjuntos de síndromes, permite categorizar el funcionamiento cognitivo del paciente en la construcción de actos de habla. Así clasificados, los síntomas asociados a los usos del lenguaje son formas “patológicas” de ver el discurso del paciente con diagnóstico de esquizofrenia. Por ejemplo, una alteración en el acto motor del habla (dificultad articulatoria) se asocia con el síndrome de pobreza psicomotriz, mientras que un descarrilamiento en la secuencia asociativa del lenguaje puede relacionarse mejor con el síndrome de la desorganización.
Es necesario precisar estas clasificaciones en términos de operaciones, para finalizar las consideraciones sobre las funciones cognitivas en la esquizofrenia. La operacionalización neuropsicológica de estas habilidades a través de pruebas, permite ver el funcionamiento cognitivo en acción.
El perfil del funcionamiento neuropsicológico del paciente esquizofrénico incluye manifestaciones clínicas como el pensamiento concreto y simbólico, retraimiento social, e incongruencia en el pensamiento o en la conducta, síntomas que se intensifican cuando hace aparición el primer episodio psicótico (Lopez-Mato, Malagold, 2001). Sobre las implicaciones de la hospitalización, los resultados de los estudios longitudinales difieren: algunos afirman que los déficits en pacientes hospitalizados por largas temporadas sugieren la presencia de un deterioro progresivo, mientras que otros sostienen que hay mejoría en algunas funciones cognoscitivas (Álvarez Diez, 2001).
Álvarez Diez sostiene que mediante la aplicación de pruebas especificas que dependen de la edad y el nivel cultural del paciente, los investigadores han detectado tres niveles de deterioro en los pacientes con diagnostico de esquizofrenia.
Severo
Aprendizaje en serie, funciones ejecutivas, vigilancia, velocidad motora y fluencia verbal
Moderado
Atención, evocación retardada, habilidades vasomotoras, memoria inmediata y memoria de trabajo
Leve
Habilidades perceptivas, memoria de reconocimiento, nominación, reconocimiento nominal en la lectura y memoria de largo plazo
Tabla 4.Niveles de deterioro en el funcionamiento neuropsicológico (Álvarez Diez)
Los resultados de la evaluación neuropsicológica de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia sugieren la presencia de un deterioro cognoscitivo que se manifiesta con diversos grados de déficit en la atención, la memoria y en las funciones ejecutivas. La posibilidad de selección de conductas apropiadas, cuestión problemática en el síndrome de desorganización, se da en la medida en que la atención pueda enfocarse en aspectos claves de la conducta, y mantenerse en ellos.
Álvarez Diez propone un patrón de alteraciones atencionales en los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, ilustrado en la Tabla 6.
Fallos en la selección y focalización de estímulos
Incapacidad para priorizar la información importante y desechar la irrelevante
Dificultad en el manejo de estímulos diferentes y simultáneos
Alteración en la concentración que aumenta con el esfuerzo continuado
Tabla 5. Alteraciones atencionales en el paciente esquizofrénico.
Según esta autora, la memoria es una de las funciones que primero se deteriora en la esquizofrenia, pudiendo con el tiempo comprometerse la memoria inmediata, la memoria visual y el aprendizaje. Los trastornos en la memoria y el aprendizaje parecen estar relacionados con una falla en el uso de claves contextuales, la codificación y la recuperación de la información.
Las funciones ejecutivas son procesos neuropsicológicos necesarios para la preparación, la iniciación y la modulación de la acción, el mantenimiento del estado de alerta, la resolución de problemas cuyas soluciones no son obvias (razonamiento abstracto) y el automonitoreo del comportamiento voluntario. Se ha mostrado que existe una estrecha relación entre la capacidad de introspección y las funciones ejecutivas. Esta observación refuerza la hipótesis de que el deterioro en la capacidad de introspección de los pacientes esquizofrénicos se relaciona con su déficit en estas funciones. Según Álvarez Diez, los pacientes con introspección pobre (desconocimiento de los síntomas, de la necesidad de tratamiento, y de las consecuencias de la enfermedad) demostraron una alta tendencia a la perseveración y severos déficits en la flexibilidad del pensamiento abstracto (Wisconsin Card Test) .
En términos generales, todas estas alteraciones resultan ser semejantes a los déficits del síndrome de desorganización. El deterioro del funcionamiento general de la organización de la conducta está presente en las alteraciones atencionales, de memoria de trabajo, y de las funciones ejecutivas.
Los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia experimentan dificultades en el procesamiento de información en términos de las estrategias de organización representacional de la experiencia y la conducta, según indican los investigadores revisados. Estas dificultades caracterizan las rupturas asociativas del lenguaje y las extravagancias en el comportamiento de algunos pacientes. Si como se ha visto, la selección de lo inapropiado, las dificultades en el mantenimiento de la actividad mental, y las fallas en la iniciación de la acción confluyen en la esquizofrenia, es digno de destacar el sujeto que logra construir una narración en medio de estas restricciones.
III. La aproximación psicológica
Vincent Van Gogh, Self portrait, 1889
Las consideraciones sobre los procesos mentales no son suficientes para dar cuenta de la visión psicológica de los sujetos psicóticos. Aunque desde una postura constructivista de sujeto, los funcionamientos cognitivos son esenciales, la aproximación al paciente con diagnóstico de esquizofrenia debe situarse en la perspectiva de los psicológico como “búsqueda de significado” (Bartlett, 1932, citado por Botella y otros, 1997).
En esta perspectiva las habilidades cognitivas están dirigidas por un individuo, y se concibe a un sujeto más allá de la función y de la estructura neural, que intenta organizar el significado de su experiencia. Es pertinente considerar que la experiencia no es necesariamente una cuestión abstracta, pero su significado siempre lo es, en función de representaciones. El sentido de lo que ocurre es la meta de cualquier disposición mental. Dicho de otra manera, los procesos de interpretación son el fin último de todo intento de organización.
El paciente con diagnóstico de esquizofrenia tiene una experiencia discontinua, de cuya interpretación surgen los síntomas como una elaboración de continuidad (Freud, S. Neurosis y psicosis, 1923). El significado es el punto crítico cuando se trata de concebir quién está detrás del título “paciente con diagnóstico de esquizofrenia”. La perspectiva psicológica es, como diría Bruner, la comprensión del sujeto como un constructor de significado, que a través del uso de la palabra (entre otros signos y símbolos) puede darle sentido a su experiencia. En el caso del paciente esquizofrénico debe considerarse toda interpretación (incluida la delirante) como un intento de construcción de sentido, más que como una alteración.
En términos de una subjetividad constituida sobre las interpretaciones, es conveniente acercarse al lenguaje del paciente con diagnóstico de esquizofrenia, pues las representaciones de su experiencia pueden dar más que información. El lenguaje del paciente con diagnostico de esquizofrenia tiende a ser despreciado, catalogado como “bobada”, “incoherencia”. Si bien es cierto que el discurso psicótico es confuso para quien lo escucha, es necesariamente la expresión manifiesta de un conjunto de disposiciones representacionales de la experiencia, tal y como lo es el síntoma. Se quiere decir con esto que el síntoma y el lenguaje son manifestaciones de una disposición interna. Si la subjetividad del paciente psiquiátrico esta en la organización de su discurso como una expresión significativa de su experiencia, como se insinúa en estas líneas, es imperdonable considerarlo tan sólo como una serie inconexa de palabras. El acto mismo de comunicación con el paciente estaría imposibilitado por esta concepción
La sintomatología del paciente esquizofrénico manifiesta las significaciones de su experiencia de una forma que en ocasiones resulta ser intolerable para el paciente. Durante el episodio agudo, el paciente esquizofrénico rompe el contacto con la realidad mientras se aleja progresivamente del ámbito social, familiar y laboral. Ya sea que elabora un mundo lleno de personajes ficticios y no reconoce a quien hacía dos días era su familia, o que está profundamente angustiado por la sensación de pérdida de sentido progresiva de todo lo que le ocurre, el sujeto psicótico toma distancia de la vida, para encerrarse en su mundo simbólico único. Las habilidades del uso del lenguaje son particularmente afectadas por los síntomas del episodio agudo, deteriorando la comunicación efectiva del paciente y dificultan su transición a un mundo simbólico compartido.
En las fases de estabilización de la enfermedad, se juega la posibilidad de construcción a partir de las experiencias de fragmentación y pérdida del sentido. Si el paciente logra recuperar su comprensión de los significados a partir de interpretaciones compartidas, el primer indicador de logro es el establecimiento de actos comunicativos. Si no lo logra, el paciente permanecerá encapsulado en la repetición de acciones y la organización de rutinas que le impriman orden a su experiencia, sin poder comprender muy bien por qué.
El establecimiento de una relación terapéutica se constituye, en esta perspectiva, como el espacio en el que pueden darse las herramientas para desarrollar y mantener las habilidades de comprensión y construcción del acto de habla. La creación de pautas de relación permite establecer “formatos de interacción” (Bruner) con otro, que facilitan la comunicación productiva, y la entrevista puede ser un espacio de desarrollo de conversaciones significativas, más que de recolección de información sobre datos varios.
El paso a seguir en la recuperación de habilidades comunicativas es la constitución de grupos de trabajo con los pacientes. En ellos se pueden diseñar actividades que les permitan poner en grupo su palabra y su hacer: la lectura-escritura, el dibujo, la expresión corporal y la conversación dirigida. Como grupo, los pacientes pueden abordar sus significaciones y experiencias al interior de un grupo de pares en un espacio íntimo y a la vez público. Esta forma de intervención permite no sólo la recuperación de habilidades sociales, sino también la elaboración de problemáticas personales a través del discurso y la acción. El conocimiento de una actividad mediadora es recibido por los pacientes como una vivencia positiva que mejora su calidad de vida y en algunos casos se convierte en una alternativa de respuesta a situaciones criticas de la enfermedad.
