El trabajo práctico en psicología suscita muchas preguntas conceptuales acerca de la subjetividad de los pacientes psiquiátricos, cuestiones que determinan la orientación de las intervenciones terapéuticas. En el marco particular del trabajo clínico con enfermos mentales, en inevitable preguntarse quién es el sujeto más allá del diagnóstico o de la presentación clínica. Una cuestión compleja sobre el sujeto psicótico en la institucion psiquiátrica se relaciona con la comprensión de los usos del lenguaje de los pacienes. La comunicación con los sujetos psicóticos es complicada por las interpretaciones particulares y las fragmentaciones de sus discursos. Estas particularidades de los actos de habla dificultan el establecimiento de significados compartidos que fundamenta, entre otras cosas, la relación terapéutica en espacios de trabajo con grupos y en entrevistas individuales.
Un episodio concreto del contacto con los pacientes permite contextualizar el origen de este interés en los actos de habla del sujeto psicótico. Una mañana, un hombre anciano, de aproximadamente 70 años de edad, de cabellos desordenados y mirada triste, quiso conversar espontáneamente sobre sus experiencias como paciente. Este sujeto hizo un recuento de sus dificultades en las relaciones con sus compañeros de sala, pues le resultaba muy incómodo dormir en una habitación llena de personas que denoche “hacían ruidos extraños” que le atemorizaban. La expresión de su rostro y las lágrimas de sus ojos hacían parte de su desdichado testimonio. Esa misma mañana se había decidido programar al pacienre para su primera sesión de Terapia ElectroConvulsiva (TEC), que se realizaría a primera hora el día siguiente. Dos días después, un nuevo encuentro con el paciente suscitó una conversación radicalmente diferente de la sostenida aquella mañana. Con amplias sonrisas, el anciano disfrutaba hablando acerca de eventos de su pasado, describiendo los escenarios y los personajes de su vida en el campo, en el tiempo en que era un hombre joven y feliz. La nostalgia de este relato de sus experiencias estaba organizada, en un discurso tan claro como el agua del río en que solía pescar con sus hermanos pequeños.
Este cambio sorprendente en el discurso trajo más cuestionamientos sobre los actos comunicativos de los pacientes: ¿Qué relación existe entre los discursos y el tratamiento con TEC? ¿Cómo se pueden relacionar los usos del lenguaje con la memoria sintomática? ¿Qué relación hay entre los actos de habla y el funcionamiento psíquico del sujeto?
Hieronymous Bosch, The Extraction of the Stone of Madness, 1475-80
La indagación acerca de los efectos terapéuticos que se atribuyen a la aplicacón de la TEC fue orientada por estas preguntas, con la colaboración del equipo de psiquiatras del Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario San Isidro (HDPUSI). A pesar del debate acerca del mejor protocolo de aplicación de la TEC, la mejoría sintomática era esperada incluso después de una sola aplicación. (La TEC es un tema polémico en psiquiatría por muchas razones, pero particularmente por la complejidad de su mecanismo de acción, razón por la que continuamente es objeto de investigación. Para los interesados en el tema en profundidad, la revisión sobre la interacción de la enfermedad mental y este tratamiento escrita por el Dr. Richard Abrams (1997) es recomendada por los investigadores)(1).
Entre los efectos secundarios de la TEC, se destaca el funcionamiento mnésico como un aspecto alterado de modo temporal por esta forma de tratamiento. El paciente post-TEC presenta cambios específicos en las funciones de memoria que han sido destacados como transitorios, sobre cuya naturaleza se hacen hipótesis centradas en los mecanismos neurales de acción del tratamiento.
Las consideraciones sobre la función neuropsicológica de la memoria alterada después del tratamiento con TEC precisan un nuevo cuestionamiento: ¿qué relación se puede establecer entre las funciones de memoria y los actos de habla? Esta pregunta condujo a la formulación de un proyecto de trabajo de grado y a la búsqueda exhaustiva de la teoría existente sobre la memoria verbal. La indagación sobre las distintas modalidades de este tipo de memoria, entre ellas la memoria autobiográfica, resultó aun más interesante recordando el episodio del paciente anciano que relataba eventos de su propia vida. Las consideraciones sobre esta memoria que toma su nombre de los contenidos de los recuerdos, orientaron la investigación bibliográfica a seguir por la línea de las alteraciones de la memoria autobiográfica relacionadas con las psicosis y la TEC.
El problema de lo autobiográfico se ha nutrido del creciente interés de diversas disciplinas por el estudio de las funciones mentales superiores, el lenguaje entre ellas. En este problema, el lenguaje es una función que puede dar cuenta de la experiencia personal, elaborándola. En esta mirada, el sujeto puede verse como un constructor del significado de su experiencia. La subjetividad es entonces el producto de una elaboración, que articula el funcionamiento psíquico y el contenido de los recuerdos en la configuración de estructuras narrativas. Todas estas consideraciones sobre la subjetividad se han conceptualizado con el término de identidad narrativa o self narrativo. A partir de esta forma de indentidad, el sujeto adquiere la forma de un narrador que organiza su experiencia en estructuras narrativas.
En esta conceptualización, el producto del esfuerzo constitutivo de la subjetividad es un acto de habla particular: el relato.
Este trabajo pretende caracterizar los relatos de los pacientes con diferentes diagnósticos de esquizofrenia desde una perspectiva alternativa, y destacar la modalidad narrativa de pensamiento propuesta por Bruner (1986) como una aproximación interesante de análisis de lo subjetivo desde la clínica psicológica.(2)
Egon Schiele, Standing male nude with red loincloth, 1914
En el primer capítulo se presenta una introducción al problema de la esquizofrenia. El lector sabrá de qué se habla cuando se hace referencia a la enfermedad, sus diversas formas, y los síntomas de los cuadros correspondientes a cada una de las clasificaciones de esta enfermedad, que la institución psiquiátrica maneja. Asímismo se introducen las características del funcionamiento cognitivo que se ha estudiado en los pacientes con este tipo de diagnóstico y la concepción psicológica del sujeto psicótico. La idea del capítulo es presentar aspectos conceptuales generales sobre el tema.
Una vez terminada la revisión de las diferentes aproximaciones al paciente con diagnóstico de esquizofrenia, se presenta en el segundo capítulo la aproximación al sujeto psicótico que guía este trabajo. Esta sección del documento se dedica al esclareciemiento de la modalidad narrativa en la subjetividad. En este sentido, se rescatan los conceptos de identidad narrativa y self narrativo desde el planteamiento del acto de habla, considerando el relato como tema central.
Vincent Van Gogh, Starry Night, 1889
El tercer capítulo recoge la revisión crítica de un modelo neuropsicológico actual sobre el problema de la construcción del relato de contenido autobiográfico en la esquizofrenia. El modelo propuesto por Shaun Gallagher, que nace de una concepción generalizante del paciente esquizofrénico, presenta un análisis cognitivo-funcionalista del problema. Esta propuesta teórica será publicada en una recopilación de estudios sobre el self y la esquizofrenia, desde una mirada neuropsicológica de la enfermedad (2001). El lector tendrá entonces una lectura desde el proceso de construcción del relato autobiográfico, propuesto desde una mirada actual en neuropsicología cognitiva.
El proceso descrito de forma general por el modelo se ilustra en el cuarto capítulo, por medio del análisis narrativo de cuatro relatos de pacientes diagnosticados con alguna de las formas clínicas de esquizofrenia. La elaboración de dicho análisis parte de una postura crítica frente al modelo cognitivo-funcionalista de Gallagher, la cual se apoya en una conceptualización desde la aproximación narrativa al sujeto. Esta confrontación con material autobiográfico concreto se orienta a la particularización de las operaciones narrativas del proceso de configuración del relato.
Max Beckmann, The Dream, 1921
Este recorrido termina en el capítulo quinto, dedicado a la caracterización del relato esquizofrénico. Este capítulo final centra su atención en el esclarecimiento conceptual de las conclusiones de análisis concretos. La intención del capítulo es dejar en el lector una imagen no-patológica del discurso del paciente, y dar cuenta del proceso de la constitución de subjetividad en estas construcciones narrativas.
*Introducción del trabajo de grado para aspirar al título de Psicóloga, escrito en 2001 para la Escuela de Psicología de la Universidad del Valle, Cali, Colombia.
(1)Abrams, R. (1997) Electroconvulsive Therapy. New York: Oxford University Press.
(2)Bruner, J. (1986) Realidad Mental y Mundos Posibles. Los Actos de la Imaginación que le dan Sentido a la Experiencia. Trad. Beatriz López. Barcelona: Paidós.
