Loquera

El relato autobiográfico debe considerarse con toda la particularidad que el pensamiento narrativo le imprime. De acuerdo con esta aproximación, el paso a seguir para obtener una caracterización de la construcción narrativa debe ser el análisis de producciones concretas de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia.
La intención de este análisis es particularizar las construcciones narrativas, desde una mirada a las operacionalizaciones de cada una de las dimensiones estructurales de los relatos.

A continuación se presentan los resultados del análisis narrativo para cada relato, presentando a los narradores, sus diagnósticos y tiempos de hospitalización. El procedimiento del análisis parte de la lectura de la totalidad y de la revisión minuciosa de cada fragmento, entre pausa y pausa del paciente. Las narraciones son caracterizadas como actos de habla, en términos de la interacción hablante-oyente. De igual manera, se caracteriza su estructura en el tiempo, las referencias y la agentividad.
Posteriormente se consignan las consideraciones generales para cada uno de los aspectos estructurales, en términos de actos, sujetos y escenarios.

I. Cuatro narraciones

LA REINA ISABEL

Diego Velazquez, Queen Isabel, 1632

Lo que yo siempre digo es que yo he sufrido mucho porque la gente, vea aquí en donde estoy se roban las cosas, son las peores ladronas, son as que vienen de allá de Roma… ahí la tiene cuando lo v’ían a ustedes entrando les roban su casa de venta un mundo de plata ¿si? Eso es lo que pasa… La vida de uno hay que saberla llevar, bien arreglada con esa ropa que me mandaron de allá de Roma hasta los hijos míos por, por, por quitarles la ropa y quitarles la plata ¿no? Esas cosas las tienen que pagar porque no es tan grande lo importante y con cosa ajena, uno es importante como Dios quiere como Dios lo mandó al mundo, si yo fuera una mujer atarbana así mismo Dios me mandó al mundo ¿si? O sus padres de uno, los padres son de aparte, claro que son de aparte, son aparte, aparte, fuera de… Ellos son Dios pero aparte hijos por ustedes digamos todo este país, no entiende, usted guarde a sus hijos… usted ha tenido hijos ¿no?

Este país tiene muchos dolores ¿oiga? Este país tiene muchos dolores de cabeza. Yo tenía las coronas de Bogotá, unas coronas que ustedes se habían robado, también unas coronas que se llaman, que se llaman… Buenaventura. Se llevaron las coronas de San Fernando, yo creía que Fernando el hijo mío y San Fernando también es hijo mío, se han robado la corona del fútbol yo creí que ustedes habían venido a esos países ajenos ¿si? Si ustedes había venido a mí y yo les había hecho una numeración y yo les había cobrado, tendrían una ciudad mejor de la que tienen ahora, lo que pasa es que ustedes lo han dicho… en nada de responsabilidad, el que quiere vivir como Dios manda así puede seguir… Todas las fábricas que ustedes se han robado son mías, una fábrica de dulces, un melao… un melao de guayaba, ustedes son… Yo… una mujer que se llama Yolanda, que es como picada, así… le había dicho que pase una, un, un vaso de agua…

Este es el relato de Miriam, una paciente de 50 años de edad, mujer conocida en la institución con el nombre de Reina Isabel. La paciente es una mujer negra y bien arreglada, con diagnóstico actual de esquizofrenia tipo indiferenciada. Está hospitalizada en la sala de mujeres número cinco, o de atención a pacientes crónicas.

Después de una presentación personal y de la solicitud de consentimiento a la paciente para registrar sus palabras con grabadora, a Miriam se le presenta la tarea con la consigna “Reina, cuénteme una pequeña historia de su vida”. Al entrar a la sala y recibir la advertencia de que no responderá al nombre de Miriam, se espera encontrar una historia sobre su noble cuna, su vida en enormes palacios ataviada con las más bellas galas. Desdichadamente, Miriam no ofrece esta historia.

En su narración ofrece un contenido fragmentado que no tiene contextualización; la historia de las coronas no es elaborada pues se hace una breve referencia a su pérdida; Roma aparece sin comentarios o descripciones que contextualicen el escenario al que hace referencia. La idea delirante (coronas) resulta ser una mezcla de muchas categorías, donde lo “real” se mezcla con otros contenidos (religiosos, deportivos).

La Reina Isabel sería un ejemplo, en la evaluación psiquiátrica, del trastorno del proceso del pensamiento que caracteriza la presentación clínica indiferenciada de la esquizofrenia. Es necesario resaltar que Miriam elabora una historia que pierde sentido, no por que ésta tenga un carácter delirante (absurdo), sino por el tipo desorganizado de su elaboración. Hay que recordar que el relato no habla de verdades.

El análisis estructural da cuenta de las operacionalizaciones de esta desorganización. En la función de referencia, las operaciones cambian de una sección del relato a la siguiente. En la primera, las referencias nunca se mantienen por más de dos líneas. Se opera una referencia inespecífica en varios casos, los cuantificadores indican una referencia general y hay una ausencia de nominalización cuando se deja al sujeto sin nombre (…son las que vienen…). En el segundo fragmento, se puede ver que ante la referencia permanente (ustedes), se mantiene un orden de contenido.

Desde el inicio se evidencian saltos en el uso verbal, que indican las rupturas en la secuencialidad de la trama. Miriam cambia de tiempo verbal cuando cambia de tema, pero de manera abrupta, sin una transición. El salto se indica cuando cambia la referencia. El cambio de persona, de lugar o de un objeto a otra cosa produce una fractura en el orden temporal. Estas rupturas temporales por cambio de referencia caracterizan la trama fragmentada. En la segunda sección, la secuencialidad temporal (indicada por el uso de tiempos verbales en pasado) se logra. Esto puede caracterizarse como estabilidad temporal por referencia permanente, ya que el uso del pronombre ustedes va de la mano con esta continuidad.

En la función de agentividad también se evidencian dos operaciones diferentes. Al inicio del relato, las alteraciones de la referencia y la organización temporal dificultan la construcción de un personaje, pues no hay sujetos que permanezcan. El fragmento siguiente logra situar la agencia en el sujeto ustedes atribuyéndole comportamientos, aunque se adscriban de manera desorganizada mientras permanecen en la trama. La agentividad articula los personajes a la trama cuando la referencia se mantiene y la trama se hace secuencial.

La reina aborda los temas del relato en relación con su experiencia pasada y presente sin elaborar ninguna de las dos; de ahí que el contenido del relato sea concreto y las interpretaciones de la paciente sean narradas en forma de frases inconexas. En este sentido, aparece evidencia de las alteraciones sobre la dificultad de desechar la información irrelevante, característica de déficit cognitivo descrito en el paciente con diagnóstico de esquizofrenia tipo indiferenciada.

ANDRÉS “AJEDREZ”

Masaccio, Profile Portrait of a Young Man, c. 1425

Llegué, mi madre… me trajo no me dijo nada… estaba en mi casa encerrado, o sea realmente no me dijo nada me trajo de sorpresa pero yo, yo me quedé aterrado porque yo vi que, yo llegué aquí y yo dije, en la entrada, en la entrada hay federales, yo si vi federales, dije vea aquí yo soy un tipo talentoso, vea yo tengo talento vea, lo que puedo hacer vea, puedo escribir, puedo rayar, puedo hablar, puedo hacer tantas cosas tan bellas, que vea, puedo pintar, puedo hacer un montón de cosas vea doctora vea, vea, venga le muestro con hechos vea, puedo pintar este, voy a pintar este… eso no es una raya eso son, usted no puede… me gustaría ser federal, me gustaría ser hasta el presidente de Colombia… tengo el papel, a Colombia me gustaría… hay tantas cosas tan lindas, que nosotros los colombianos somos brutos a la vez, no pensamos, un país que es rico en oro, rico en naturaleza, en especies animales, de cosas…

Creo en ti amigo, creo en tu sonrisa, ventana abierta de tu ser, creo en tu mirada, espejo de tu honestidad, creo en tus lágrimas, al compartir alegrías y tristezas, creo en tu mano siempre extendida, para dar o recibir, creo en tu brazo, acogida sincera de tu corazón, creo en tu palabra, sincera, cree en ti, amigo así, simplemente, en la adolescencia… elocuencia del silencio… elocuencia…

Qué quiere decir elocuencia, consecuencia, qué quiere decir la palabra psicosis para mí, quiere decir sentimiento, amor, llanto, odio, rencor, resentimientos, y yo, mis padres, pues yo cuando estaba más pequeño, mi mamá tuvo muchos enfrentamientos y peleas con mi papá, mi mamá ha sido jodida, yo considero que mi mamá es bonita y tiene un hijo, que yo me considero feo, yo soy feo, yo no me estimo yo, –llora—yo… los sentimientos, de las personas, y usted doctora, me pareció que usted… una señor lo oí hablar en la televisión que explicaba del barrio acerca de la educación, de cómo era y pues realmente me llené de sentimientos al ver que pues, no tengo plata para ayudar a esa gente, yo soy tan sentimental doctora que sabe qué? –suspira y llora—toda esa gente doctora, yo quiero ayudarla, a mis amigos, a toda mi gente, a Colombia, quiero ayudar a Colombia, y voy a ser yo, así sea por lo malo o por lo bueno, si me tiro por el narcotráfico voy a hacer un bien porque gracias a esas personas son las que dan la plata, y si soy de lo bueno, lo correcto, sinceramente, yo a lo legal lo hago, y tengo una primita en los Estados Unidos, soy conciente, creo yo que tengo que irme para España, como para conocer estos países, Perú, Ecuador, Suramérica, Brasil, me gustaría ir a Brasil, me gustaría ir a Estados Unidos a conocer el invierno allá, la nieve, me gustarían muchas cosas doctora, me gustaría en la vida, yo soy un peladito, tengo 15 añitos no más, soy un adolescente, echo cabeza, soy talentoso…
Soy talentoso, si yo no fuera talentoso, no estaría aquí, soy un culicagado de 15 años y la gente estaba diciendo que yo estaba loco, le digo a mi Dios que me calme porque yo hay veces, no sé, ahí los federales, que me dejen, que dejen permiso de Cali, limpieza, me gustaría que me dieran un revólver, y una moto, una rx-115, para la gente, salir por la noche a vigilarla, yo solamente, para ver, a mirar a la calle toda la noche… y tengo unos amigos que los estimo, los quiero, que son los del barrio mío, doctora, ellos me han pagado mal, me han pagado mal, es chimbo… perdone la palabra, son basura pero sabe qué, son seres humanos, como todos, son seres humanos y nadie…
Johan mire la palabra, Johan viene de solo, núcleo, yo, Go-han, Go de poder, han de ampliedad, piedad, bondad, tempestad, Andrés, ajedrez, pensamiento, movimiento, locura, tentación, el cuerpo, Castañeda, castaña, no la conozco, (no me acuerdo de mi papá). A mi tía y a quien más y a mi tía, y a… a mi a mi papá… hace tiempo que no lo veo, me gustaría irme a Venezuela, pero quiero irme hoy, me gustaría irme hoy…
Yo soy conciente de lo que tengo aquí en Cali me pueden dar una moto, me pueden dar un carro, una camisa, ropa, dinero, plata… soy conciente de eso, porque vea… soy tan pendejo doctora que yo estuve con una mujer en la cama, yo estuve con una mujer, un vacilón, un vacilón y no fui capaz de tener una relación con ella y ahora después de tanto, voy y no soy capaz…
(Se escucha a una persona afuera gritando América…) América ganará y América va a ser campeón, ojalá…

Esta es la construcción narrativa de Johan Andrés, un paciente con diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. Andrés es un jovencito pálido y delgado de 15 años de edad, que llega a salas por su primer episodio. Con el paciente se sigue el mismo proceso de presentación y solicitud de consentimiento anterior, pero considerando la posibilidad de trabajar con un relato anecdótico, se propone la consigna “Cuénteme cómo llegó al Hospital Psiquiátrico”.

Aunque al inicio hace referencia a su llegada al Hospital, la trama que Johan construye es una cadena de eventos sin norte. La narración aparece en la forma de un monólogo lleno de pensamientos en voz alta, como si Johan hablase consigo mismo (con la excepción de algunas preguntas que dirige a la residente de la sala). Este soliloquio recoge en algunos momentos aspectos de su hospitalización, pero no elabora un recuento de los eventos relacionados con su entrada a la institución. El discurso recoge desorganizadamente algunos aspectos anteriores de su ingreso a salas, como los comentarios de “la gente”, su encierro, la madre que decide llevarlo a urgencias sin decirle “nada”, entre otros.

El relato se parte en el segundo párrafo, producto de la lectura de un afiche colgado enfrente de Johan. El narrador abandona la tarea, para introducir información externa en su discurso. Este fenómeno está relacionado con la frase final, en la que Johan se une a las palabras de otro. La estructura narrativa sufre de rupturas temporales en secuencia y en la perspectiva temporal del narrador, debido a estas irrupciones de información externa (yuxtaposiciones) que se “insertan” en la historia de repente.

Considerando la presentación clínica esquizoafectiva, es necesario señalar que en la construcción del relato el paciente oscila entre ideas que le llenan de satisfacción (soy talentoso, un país que es rico…) o son enunciadas con un afecto triste (yo no me estimo, yo me considero feo) que lo lleva a las lágrimas. En este acto narrativo, los contenidos se asocian claramente a la problemática emocional del paciente.

Andrés Ajedrez presenta oscilaciones en un sentido estructural. El relato no mantiene la referencia, y pasa constantemente de la nominalización (hacer referencia a las cosas por su nombre) a la inespecificidad. El caso de las operaciones de auto-referencia se trata con el uso del pronombre personal. Johan recurre frecuentemente a la utilización de esta palabra en su relato, designándose específicamente.

En cuanto a la organización temporal, se dan rupturas similares a las de La Reina Isabel, es decir, fracturas en la secuencialidad por aparición de referencias. Johan se ubica entre estas referencias, cambiando de contextos de un momento a otro. Estos cambios de escenario que se aprecian en los saltos de los usos verbales (en la entrada, en la entrada hay federales, yo si vi federales, dije vea yo soy un tipo talentoso, vea yo tengo talento vea) implican un cambio repentino de lugar del narrador como personaje. En este ejemplo, el narrador se sale del contexto súbitamente. Los cambios de escenarios rompen el tiempo externo del relato por la inestabilidad del lugar del narrador (auto-ubicación temporal).

En ocasiones el lugar del narrador desaparece, dando lugar a consideraciones relatadas en forma de una cadena de referencias que se unen por contigüidad casi fonológica. En estos fragmentos el tiempo del relato ya no une las referencias en una secuencia. Este relato regresa a un orden temporal cuando la secuencia asociativa es interrumpida por la aparición de personajes, o sujetos a quienes atribuye una acción específica (Andrés, ajedrez, pensamiento, movimiento, locura, tentación, el cuerpo, Castañeda, castaña, no la conozco, no me acuerdo de mi papá, a mi tía y a quién más).

En cuanto a la agentividad, la particularidad del tiempo del relato determina la desaparición de la acción, y la deja relatada en términos de posibilidad. Al narrar, Johan prefiere la utilización de auxiliares modales y formas condicionales, que construyen capacidades (posibilidades de acción) pero que finalmente no le constituyen como agente. Además, las referencias no mantenidas en estas secuencias atemporales imposibilitan la atribución de acción a otros sujetos. Sin embargo, existen fragmentos en los que la referencia se mantiene y es posible ver la elaboración de situaciones alrededor de personajes activos o pasivos.

En términos generales, se puede afirmar que el contenido del relato esta dispuesto en el orden en que las ideas llegan a la mente, y se narran en el tiempo en que tarda articular los movimientos que generan las palabras. La interpretación de la experiencia en este relato no es planeada; el contenido de este relato da cuenta de palabras sueltas y escenarios sin contexto. El título da cuenta de una particularidad del acto de habla de este paciente, donde los nexos se establecen incluso por criterios fonológicos (han, ampliedad, piedad).

MADRE EN EL AGUA

Leonardo da Vinci, The Virgin and Child with St. Anne and the Young St. John the Baptist, c. 1501

El siguiente es el relato de una paciente con diagnóstico actual de esquizofrenia tipo indiferenciada, que reside en la institución hace poco más de una década. Ana Marina es una mujer negra de 42 años, preocupada de su arreglo personal, que siempre se viste de colores y luce una enorme sonrisa en el rostro. Ella participó en un trabajo de grupos en la institución durante algunos meses, este trabajo permitió el establecimiento de una relación de tipo terapéutico, que enmarcó el acto narrativo en una relación previamente construida.

Es pertinente anotar que Marina tiene dificultades articulatorias del lenguaje. Los paréntesis con guiones (–) indican los momentos en los que la disartria de la paciente entorpece la comprensión de lo que narra, mientras los puntos suspensivos indican sus pausas en este acto.

De mi vida? Pues antes de aquí, al principio, tenía un tío que era padrino mío, que vive aquí en San Jorge, entonces él me (–) Puerto Tejada (—) de Buenaventura me montó aquí (—) a trabajar en una casa y después se olvidaron de mí, y no supe dónde están.
(—-) la señora que estaba (—) ¿cómo es? La dirección del Darién, donde ellos viven ahora, donde ellos viven ahora… y hace mucho tiempo, lejos de aquí, antes, al principio a mí no me gustaba venir aquí, a mí no me gustaba la hospitalización (—) trabajé dos años ahí en un taller que tenía mi padrino de Buenaventura.

Y entonces, llegué aquí… y después… veía las (—) tenía yo mi trabajo (—) a poner un taller de (—) a mí no me gustaba entonces yo me volé y llegué hasta aquí, a Santander de Quilichao, entonces yo me fui allá y cuando llegué allá (—) a los bomberos (—) y entonces el zapatero, el papá de la hija mía es zapatero, entonces él llegó (—) yo estaba acostada lo estaba esperando ya y el llegó borrachito, despacito, despacito (—) la cabeza (se ríe) (—) la cabeza le gusta más que la cola… entonces él empezó (—) rodilla (—) entonces en señal de agradecimiento… señal de agradecimiento…

Resulta que me dio trabajo y trabajaba… después la (—) cada quince días (————–) entiende lo que quiero decir?… entonces ahí quedé en embarazo y luego pues ya los estos… cómo es que se llaman… los exámenes… de sangre, resultados…
Y yo trabajaba y les cuidaba los hijos de ellos, eran tres, dos varones y una mujer, los cuidaba (–) allá en Santander de Quilichao, al lado del campito… el barrio campito.
Y allá entonces… ahí fue que yo… tuve mi embarazo (—) y luego cuando tuve la hija, el 16 de septiembre del 84 la tuve en el hospital, el parto fue de agua para que (—) y (—) mi parto lo vi todo, así, puje, abra, cierre la boca, puje, haga, no me cambiaron de colchón, porque era de agua. Y luego a los cinco días de nacida, la mujer de él… la sacó de la pieza, apagó la luz (—) y yo quedé en la pieza y ella quedó en la zapatería, ella volvió a la zapatería y yo quedé en la pieza de la casa con los hijos de ellos (—) y fue allá cuando (—) como un cuadro, como una cosa (—)…

Entonces a los cinco días de nacida (—) me dijeron que venía para acá de paseo y me vinieron fue aquí a dejar, me dejaron acá en el psiquiátrico porque yo ya me había enfermado porque me dio una rabia tremenda que casi acabo con ella porque todo quería que yo lo hiciera, todo, todo me había dicho que yo lo hiciera y yo no había hecho nada (—) era zapatera (—)

Entonces me trajeron p’acá (—) dejada aquí, pasé la dieta aquí, y luego me fui a Cottolengo… me fui a Cottolengo y allá trabajaba, barría, trapeaba, a mí me gustaba mucho colaborar con lo que yo más pudiera, tendía camas y así (—) De ahí llegué hasta aquí y a mí me daba mucha rabia, a mí me daba mucha rabia (—) ¡una rabia! (—) yo no sabía yo decía que, yo le decía a la gente (—) yo quería ser más que los demás (—) no cierto? (ríe)
Me encanta lo (—) aquí para hablar (—)… (interrupción de una paciente en la habitación)
Entonces a mí me daba mucha rabia… entonces…
Entonces ahí fue, poco a poco, como que yo estaba cambiando de vida no… poco a poco (—) la hija mía la llevaron a Bienestar Familiar, pesó 3 Kg. y medio y la iba a buscar (—) dónde estará mi hija, no sé si la niña la adoptaron, no sé (—) ni la conozco ya (—)

Volví al Cottolengo (—) la medicina no me volvió a faltar (—) y haciendo terapia… lavaba los baños y así, los oficios domésticos…
Y ahora aquí estoy (—)… yo cuando aprendí a trabajar de niñera en Buenaventura me ganaba 50 pesos (ríe) y luego así, y a veces ganaba mejor que eso, 120, 150 (—) y ahora aquí ya me siento tranquila… (—)(—) entonces ahí, ahí…
(—) poquito no? (—)… Hasta que (—) me trajo aquí (—) un choque mental (—) me lo pusieron por aquí… y llegué aquí y aquí estoy (—) estoy mejor aquí que allá (—)… (ríe).

En este caso se propone la tarea con una solicitud informal, dado el marco de la relación previa con la paciente. A la pregunta “Marina, quiero que me cuentes una pequeña historia de tu vida”, la paciente construye una narración que da cuenta de un principio y un final, con un desarrollo de eventos que permiten ver la experiencia de su vida desde un antes y un después. Los contenidos son interpretados según criterios temporales (antes de aquí, al principio no me gustaba, etc), dándole unidad al relato.

A pesar de ello, es importante considerar la pérdida de información en el acto de habla, el déficit cognitivo asociado a la esquizofrenia tipo indiferenciado se destaca en la forma de las disartrias. Estas alteraciones motoras rompen la construcción del significado compartido y el oyente se ve en la tarea de llenar los vacíos (ella incluso lo nota y formula la pregunta: ¿entiende lo que quiero decir?). Gravemente, el relato de Marina sufre un proceso de deterioro progresivo; las dificultades articulatorias se hacen más y más frecuentes a medida que lo construye. En este mismo déficit se considera la interpretación desorganizada de la experiencia, que se manifiesta en la poca elaboración de escenarios y contexto de las situaciones, y constituye otro rasgo fundamental del relato de la paciente.

En Madre en el agua se presentan oscilaciones constantes en la operacionalización de la función de la referencia. De la nominalización y el mantenimiento se pasa a la ausencia de nominalización y el señalamiento inespecífico de los sujetos. La referencia se mantiene con dificultades por las rupturas de la disartria, y en algunos fragmentos la referencia a un solo personaje se mantiene y especifica (el zapatero, la niña), mientras los demás sujetos quedan inespecificados.

En cuanto a la organización temporal de este relato, las disartrias pueden ser señaladas como responsables de las constantes fracturas. En algunos fragmentos en que la referencia es mantenida en un mismo espacio, el relato consigue la secuencialidad. La organización temporal es secuencial mientras la referencia se mantenga para un solo personaje, incluso aunque los demás queden inespecificazos. De igual manera la organización temporal se indica por usos verbales mantenidos y escenarios continuados si se mantiene la referencia.

La función de agentividad se operacionaliza difícilmente entre las rupturas, pero en términos generales la acción de la narradora se entrama a través de la construcción de intenciones en situaciones de conflicto (a mí no me gustaba la hospitalización, entonces yo me volé…). También se destaca la posibilidad de la narradora de construir agentes de otros sujetos (la mujer del zapatero en conflicto con ella). En términos generales, no se construyen personajes que permanezcan, si el relato está fracturado. La adscripción se soporta únicamente en las operaciones de la referencia mantenida en los mismos escenarios y en una estructura temporal secuencial.

EL VENDEDOR DE DULCES

Bartolome Esteban Murillo, The Young Beggar, c. 1650

Mi mamá me dejó a mí desde muy niño a la edad de 6 meses, con mi papá. Él me crió, me dio cariño y amor y mi mamita me ayudó a criar, luego viví tres años… eeh… desde la edad de seis meses hasta los 13 años viví con mi mamita y mi papito… Luego después de los 13 años me fui a vivir a la casa de mi papá con mi madrastra y de ahí pues comencé a vivir solo y cuando él se separaba de una mujer y se conseguía otra, pues yo cambiaba de madrastra y vivíamos unos días solos y luego se conseguía otra mujer y entonces vivíamos con mi madrastra.
Entonces yo, ya llevaba como 5 años viviendo con mi mamá…

Mi mamá se llama Maria Fernanda D. M. y vive en Muzo con un esmeraldero, Muzo Boyacá. Ella… cuando yo tenia 10 años de edad ella vino por mí y mi hermano vive en Buga se llama Giovanni D. Él es negro, tiene 17 años de edad. Yo tengo 18 años de edad. Cuando yo nací ella en dieta, volvió y quedó embarazada y a los 9 meses nació Giovanni y por eso nos llevamos 9 meses después tuvo otro hijo ella de un señor, de un señor, un señor que era riquísimo, el tercer hijo. Y el tercer hijo pues ella se lo dejó al señor y el señor lo crió. Ella con el esmeraldero tiene más hijos, tiene como 5 hijos más. Y ella, pues… ella vino arrimó a la casa de mi hermano y mi hermano no se quiso ir con ella pa’ Muzo a mí me mandó a llamar con unas tías pero yo como estaba tan apegado a la familia que me había criado, estaba tan apegado a la familia que me había criado pues yo tampoco me fui para allá. Si ella me busca personalmente pues yo me voy pero como me mandó fue a llamar… yo tampoco me voy por allá porque estaba contento con la familia que me estaba… que me había criado, me había dado estudio y pues cuando era un niño no me trataban mal, pues y me querían mucho la familia…pues a veces tenía peleas con las tías pero mi mamita me defendía mucho por eso yo quería mucho a la viejita, yo no me quise ir con Fernanda.

Hace 8 años que no sabemos nada de ella, esa gente es rica y tiene mucho poder, que me ama y ellos me aman y me cuidan demasiado, porque luego cuando trabajaba en Tulúa con la… trabajaba en Tulúa lo primero que yo trabajé fue construcción y todas esas cosas y luego me fui para una finca y en esa finca… yo tengo un, un, un, un tío que mi mamita crió, un tío que mi mamita crió, un tío que mi mamita… pues un pelado que, que mi mamita… pues él trabaja y me decía Pablo usted que es bobo, trabaje de auxiliar para que gane buena plata, váyase pa’ Tulúa apenas cumpla los 16 años… me fui a vivir a la casa de él, luego me independicé me fui a vivir solo y comencé a trabajar, comencé a trabajar, y a trabajar y a trabajar, y comencé a comprar ropita y a comer bien y había un señor que me buscaba mucho en un carro, me buscaba, cómo le digo…

Eeh, yo en día es en el carretero y todas las mujeres me querían mucho y me compraban mucho y me miraban mucho y había UN señor mono él de barbita en el carro, él nunca se bajaba del carro, y me miraba mucho, me miraba mucho y me cuidaba y todo, porque yo tengo familiares, son familiares de personas yo creo, que tienen entre, que tienen surtidores en Tulúa, surtidores en Tulúa y venden de toda clase de dulcería. Una mona un domingo por la tarde eso fue pues yo sé que ella me quiere mucho como a un hijo y yo también la quiero a ella bastante.

Ella sabe que yo soy el hijo de Fernanda pero ella me quiere a mí bastante… y entonces ella pues… yo, yo me quedaba, cuando yo andaba él andaba en el carro, entonces pues claro, después me enfermé… me enfermé, no, yo estaba bien. Después me aburrí de vivir en Tulúa y me pasé para acá pa’ Buga me vine pa’ Buga y me quedé como 7 meses en la casa pues como a mí no me han obligado a trabajar si yo quiero trabajar no pero a mí me gusta mucho trabajar… decido no trabajar un mes, entonces yo decido no trabajar un mes, y no me dan ropa pero me dan la comida y a Tulúa ya no seguí vendiendo dulces en el Carretero, sino que… no seguí vendiendo dulces en el Carretero sino que ya por todo Tuluá en las discotecas, a vender dulces en las discotecas, a vender dulces en las discotecas, en las cantinas y yo veía que él me buscaba en ese carro cuando yo estaba me buscaba en ese carro y me miraba y le daba como tristeza y yo pues… Yo empecé a pensar que, pues él nunca se bajó del carro… de pronto él es el hijo de Fernanda y entonces yo le dije, pues yo le dije que necesitaba que me ayudara pero yo no quise como lo noté como muy serio entonces no quise hablar porque era una persona como muy arrogante, también, y eso que la que más me quiere es la mona, como un hijo, yo a ella también la quiero y pues yo he vivido solo un poco de tiempo, claro que ahorita la persona, y mi papá, papá, papá, la persona que me crió, él no me dejaba mover pa’ ninguna parte.

Cuando yo era un muchacho me dejaba ir pa’ donde yo quisiera y yo quería me largaba cogía mi maleta, y bueno hasta luego, ahorita si me vengo pa’cá cojo mi maleta y me coge con policía y me trae acá a la fuerza…

Hace días traté de irme… de la casa, tuve un alegato con él, él me tiró, yo le tiré y me cogió con la policía y me llevan al hospital y me inyectan y ahí mismo me traen pa’cá.

O sea que yo no me puedo mover pa’ ninguna parte… yo tengo más hermanos y soy un ser humano como cualquiera y tengo mis errores y mis problemas y y y pues, él ya no me deja mover pa’ ninguna parte, pa’ donde me muevo, pa’ donde me muevo…

Hace días tenia 80mil pesos, 100mil pesos y me iba a ir pa’ Bogotá a vivir solo, porque a mi ya, a mi, pues a mi ya no me gusta vivir con él, con mi papá, con él ya no me gusta vivir pues porque por pequeño que sea, me coge con la policía y me trae acá. Yo no quiero vivir más con él, yo quiero vivir solo, independiza’me y apenas tenga 200mil pesos me pongo a vender dulces en Tuluá, me independizo y me voy pa’ Tuluá. Ya no quiero seguir más con él. Eso es muy duro que una persona lo venga a desterrar aquí a uno… uno estando bien. Cómo cuando yo era niño yo alegaba con él y nunca me llegó a traer. De unos meses para acá, ya se tomó el mando y no le puedo alegar ninguna cosita porque, él tiene como 38 o 40 años, se llama Pablo A. M. L. Ante todo el mundo él es mi papá y yo sé que él es mi papá, pero él ya no me deja mover para ninguna parte. Si yo me voy, si yo, si… ¿estoy hablando muy duro? Es que yo tengo una vocezota… él ya no me deja mover pa’ ninguna parte y yo lo quiero mucho y todo y si no le hago caso me inyectan y me traen dormido para acá.

La primera vez que yo llegué yo no sé que inyección me aplicaron y eso me dolía todo por acá, era un dolor muy berraco, me dolía… y entonces pues yo quiero mucho a mi papá, lo respeto y quiero mucho a esa gente que me cuida, ésa gente quiere ayudarme, lo que ellos quieren es que yo cambie físicamente primero, y cuando yo cambio físicamente entonces me buscan, cuando yo cambio físicamente entonces… me buscan. Es que esa gente tiene mucha plata, entonces yo puedo cambiar físicamente y voy a cambiar físicamente y voy a ser la persona que yo era, pues pinta, era una persona que me respetaban, me querían y yo no quiero caer más acá que sea la última vez, yo quiero tomarme la droga con juicio, si esa gente me quita la droga pues bien, que me pongan otro tratamiento… y pues bien que me pongan otro tratamiento Y ellos quieren que yo cambie… yo puedo cambiar físicamente, yo puedo cambiar físicamente, es que a mí me da pena decirlo… claaaro, yo puedo cambiar físicamente, yo he cambiado… Y ESA gente me quiere a mí mucho pero cuando vuelvo a Buga vuelvo y me acabo físicamente… apáguela un momentico yo le digo por qué me acabo físicamente…

Este es relato autobiográfico de Pablo, paciente con diagnóstico de esquizofrenia tipo paranoide. Pablo A. tiene 18 de edad, y en el momento de presentación de la tarea pasa por su segunda hospitalización (sala de agudos). Es un jovencito no muy alto, de tez blanca, vestido con ropas del servicio, que siempre habla aceleradamente.
Con Pablo se realizaron intervenciones en consulta individual en su primera hospitalización, en las que se pudo instaurar un espacio terapéutico desde el cual se presenta la tarea.

El diagnóstico de esquizofrenia paranoide predetermina la observación de los síntomas en el contenido del pensamiento (lenguaje) del paciente, siendo considerado el delirio en este tipo de presentación como una construcción sistemática y organizada. Aunque Pablo da cuenta de algunas ideas delirantes, su relato efectivamente responde a la consigna cuéntame una pequeña historia de tu vida. La narración puede dividirse en infancia, niñez, adolescencia: la organización temporal permite esta tematización.

Las ideas delirantes son articuladas a la aparición de intenciones: existen personajes (hombre del carro, la mona) que el narrador sitúa como protectores o personajes interesados en él. Esto articulado a las transformaciones físicas de las que da cuenta, propone una relación entre diferentes aspectos de la experiencia (intencionales) que dan cuenta de un proceso interpretativo. Pablo logra dar cuenta de su proceso de construcción de significado de forma tal que el oyente se siente involucrado en la narración, ello finalmente se hace manifiesto cuando el paciente desea ser escuchado sin la grabadora.

Sobre la operacionalización de la referencia, el relato presenta una ausencia de nominalización, dado que los sujetos no se nombran, sino que se señalan inespecíficamente. Esta ausencia de nominalización se operacionaliza de forma generalizada. Se sirve del uso de artículos (demostrativos, indeterminados), pronombres (personales) o cuantificadores que designan categorías o grupos de sujetos (todas las mujeres, esa gente, un tío).
Es interesante señalar que en ocasiones la ausencia de nombres es completada por la descripción: el relato se apoya en la enunciación de cualidades físicas, sentimientos o posesiones.

La organización temporal de Vendedor de dulces presenta constantes rupturas indicadas por dos tipos de saltos en los tiempos verbales.
• Rupturas en el orden secuencial, cuando aparece un nuevo personaje, cambia el tiempo verbal: ruptura temporal por cambio de referencia (cuando hay pocos personajes la estructura temporal permanece estable por más tiempo)
• Saltos en los tiempos verbales por la inestabilidad del lugar del narrador en el tiempo: ruptura temporal por cambio de escenario.

En cuanto a la agentividad, la adscripción tiene la forma pasiva y activa para el narrador. Así, la dinámica de las dos tendencias de la acción lo sitúa como el personaje central, que entra en relación de conflicto con otros personajes como el padre o la madre. La condición de esta operacionalización es que el paciente logre mantener el sujeto en un escenario (él nunca se bajó del carro… de pronto él es el hijo de Fernanda y entonces yo le dije, pues yo le dije que necesitaba que me ayudara pero yo no quise como lo noté muy serio entonces no quise hablar porque era una persona como muy arrogante).

II. Consideraciones generales

Los narradores tienen ciertas pautas generales de construcción de relatos. En términos generales, los pacientes relatan historias discontinuas, incluyendo una enorme cantidad de objetos y personas. Se diría que los escenarios en que se desarrolla la acción están llenos de actores sin diálogo, y que aparece y desaparecen si dejar rastro. Los escenarios narrativos que estos pacientes ilustran son poco o nada elaborados, los sujetos no logran permanecer en el espacio ni en el tiempo, y constantemente van de un lugar a otro en el relato sin que el oyente tenga claro el cuándo o el por qué del repentino cambio.

Es importante notar la diferencia que se observa en el relato, cuando el narrador se enfrenta a la tarea de construir su historia ante un oyente que le conoce. Esto fe posible gracias a la colaboración de pacientes con quienes previamente se había construido una relación terapéutica al interior de la institución. Estos pacientes lograron dividir la narración, es decir, lograron configurar una estructura de inicio-intermedio-final, y construyeron un relato en etapas o temas (como la infancia, la adolescencia y la edad adulta o la narración de abandonos, maternidad, hospitalizaciones). Sus relatos dan cuenta de una continuidad de la experiencia, a pesar de conservar las fracturas, los cambios temporales y espaciales súbitos y la prolijidad de sujetos inespecíficos.

En este capitulo se realiza la discusión de las observaciones generales obtenidas para cada categoría de análisis. La discusión de construye sobre la relación de las observaciones con los mecanismos propuestos por el modelo de Gallagher y a la descripción de las pautas generales de construcción de relatos en estos pacientes.

SUJETOS ANÓNIMOS

Un aspecto esencial de la estructura del relato autobiográfico es la capacidad de hacer referencia a sí mismo como narrador, o auto-referencia. El modelo revisado señala al mecanismo asociado al self-mínimo (la mínima diferenciación de sí) como responsable de su adecuada operacionalización. En los relatos analizados, tal mecanismo se manifiesta en el uso del pronombre personal Yo. El pronombre designa siempre a los narradores en estos relatos y en este sentido el principio de inmunidad a través de la falsa identificación se mantiene para el relato esquizofrénico, tal y como lo propone Gallagher.

Es de anotar que no se encontraron ejemplos de los síntomas del delirio de control o de influencia (citados por Gallagher en su argumentación) que dieran cuenta de los relatos de la distorsión del Self en la esquizofrenia. Sin embargo, aunque la designación del narrador con el pronombre no falla, si falla su contraparte en términos temporales, o la auto-temporalización (ubicación temporal del narrador). Es decir, la función de auto-referencia si designa, pero no ubica al narrador en el relato. Las observaciones constatan la idea de Gallagher sobre los relatos de los pacientes esquizofrénicos que evidencian alteraciones en el sentido de agencia más que en el sentido de propiedad, y no en ambos. Los narradores si logran designarse a sí mismos como sujetos diferentes de otro, pero no logran establecer si lugar en el relato.

Edgar Degas, The Star or Dancer on Stage, 1878

Si el narrador quiere ubicarse en el relato, debe disponer de la información necesaria para construir un escenario, en el cual situarse. Gallagher sostiene que el papel de la memoria episódica es introducir la información contextual que permite al narrador la auto-temporalización. En los relatos se presentan evidencias de alteraciones indicadas por los súbitos cambios de escenario. Los relatos autobiográficos de estos pacientes carecen de una descripción que contextualice el espacio físico en que se encuentran ubicados los narradores. Estas dificultades también se asocian a las alteraciones de desorganización del pensamiento en las presentaciones clínicas de los subtipos de esquizofrenia.

En los casos de tipo indiferenciado, se observó que en La Reina Isabel, la paciente no logró situarse en ningún escenario porque no pudo centrarse un evento de su experiencia ni desarrollar un contexto de acuerdo con ese evento. En Madre en el agua, el relato sí permite establecer eventos que la paciente desarrolla, pero los contextos no son elaborados, simplemente se quedan en la enunciación.
En el caso del paciente con trastorno psicoafectivo, la situación de pérdida de escenarios narrativos hizo imposible la construcción de contextos correspondientes a ellos. Andrés ajedrez no desarrolló episodios de la vida del narrador, sino que construyó secuencias atemporales en las que era imposible proponer un espacio para desarrollar eventos, porque no había experiencias identificadas o continuadas en una secuencia de orden temporal.

En el relato Vendedor de dulces, sí hay una división de etapas y momentos que dieron unidad a la historia contada por el narrador. Sin embargo, la narración no elabora una impresión en el oyente del lugar donde el evento ocurre, simplemente se hace alusión a un nombre de pueblo, en el que el paciente se ubica.

En términos de la referencia a otros, todos los relatos oscilan en la operacionalización de esta función. Existe en general, una ausencia de nominalización y una inespecificidad/generalidad que se opera a distintos niveles.

Hasta el momento se ha considerado al relato como producto de un funcionamiento articulado de mecanismos. Esta visión cognitivo-funcionalista resulta ser apoyada y validada en el modelo por los hallazgos neurológicos. Sin embargo, la perspectiva narrativa permite ver que el análisis de la estructura y contenido de un relato da cuenta de procesos de una forma que llena de sentido esta red de funciones. Es necesario entonces pensar en estas miradas más comprensivas de la generación de hechos lingüísticos, y contemplar desde ahí aspectos psicológicos como la relación intersubjetiva que hace del lenguaje una herramienta de comunicación. El relato considerado como un acto de habla, es un hecho lingüístico con un componente claramente pragmático que se apoya en la relación existente entre el hablante y el oyente. El contenido de un relato no depende tan solo de las capacidades cognitivas del narrador.

Para el caso del presente trabajo, esa relación hablante-oyente adquiere en dos casos un tono impersonal, es decir, quien escucha es alguien totalmente desconocido para el paciente. Entre sujetos normales desconocidos, la conversación debe precisar y mantener la referencia a los personajes, para darle al interlocutor la información que le permita comprender el sentido del mensaje. En los relatos de estos pacientes, fuese el oyente desconocido o no, la operacionalización de la referencia nunca cumple con el objetivo de identificar a los sujetos permanentemente. El narrador no precisa el qué del relato de forma continua, y por el contrario introduce personajes en un escenario a veces abarrotado, a veces a modo de imágenes en un video, a modo de flash. Para todos los relatos, la función comunicativa de la referencia oscila entre la designación y el señalamiento inespecífico de los sujetos de oración.

Para el caso de uno de los pacientes que son previamente conocidos por el oyente, esta operación se sustituye en el relato por la enunciación de cualidades de los sujetos, logrando mantener si bien no precisar la referencia (Vendedor de dulces). Esta observación da cuenta de la existencia de otros recursos narrativos como la descripción que permiten completar la alusión al qué de la trama, en los casos en que la relación hablante-oyente ha sido elaborada con los pacientes al interior de la institución.

ACTOS CORTADOS

En terminos generales, es posible decir que los relatos producidos por estos pacientes tienen una estructura temporal fragmentada. Todos los pacientes evidenciaron dificultades para darle alternativamente al relato un orden secuencial interno y una perspectiva externa de sí mismos con respecto al tiempo.

En el caso del orden secuencial, las secuencias fueron rotas en su mayoría por lo que se indica en el análisis puntual con el nombre de rupturas temporales por aparición. Estas operacionalizaciones se indicaron en el momento en que nuevos personajes surgieron en el orden de ideas, acompañados por un súbito cambio en el uso de los tiempos verbales. Los relatos entonces pasaban de un tiempo verbal a otro, rompiendo la secuencialidad sin que el narrador precisara el origen o las causas del cambio temporal. En otras palabras, el ordenamiento de los eventos de forma secuencial estuvo generalmente fracturado por los cambios en la conjugación.

En algunos relatos se observó el mismo fenómeno en positivo, es decir, a menos sujetos, más secuencialidad. Aunque siempre primaron las rupturas, en ciertos apartes de los relatos existe una estabilidad de la secuencia cuando la referencia se disminuye y mantiene. De acuerdo con Gallagher, el mecanismo de la auto-temporalización es el primer paso a seguir en la constitución de la estructura temporal de un relato autobiográfico. Este mecanismo reúne dos aspectos de la estructura del relato: la referencia a sí mismo y la ubicación temporal de perspectiva del narrador. El segundo aspecto es tan importante como el primero, pues aunque la secuencia esté ordenada y mantenida, no existe estructura si el narrador no mantiene una posición temporal/espacial de referencia. Así, la referencia mantenida y su influencia en la secuenciación del relato son constatadas en el análisis narrativo de los relatos esquizofrénicos, y es indicada por las numerosas rupturas temporales por inestabilidad en la auto-temporalización, donde el narrador salta de un escenario a otro en el mismo orden de ideas.

Jean-Antoine Watteau, Gersaint’s Shopsign, 1721

En síntesis, la estructura diacrónica del relato está fragmentada tanto en su orden interno como en su perspectiva externa. Estos relatos son caracterizados por secuencias verbales rotas y por cambios súbitos de los tiempos en que se ubica el narrador.

Estas observaciones, bajo la lupa del modelo de Gallagher, se relacionan con las funciones que controlan la entrada de información no relevante al discurso, éstas son, memoria de trabajo, memoria episódica y metacognición reflexiva. El análisis permite inferir que en estos relatos, la información es incluida o insertada en el acto de habla tal y como aparece en la “corriente de conciencia” (James). Esto es, mientras el sujeto normal inhibe y restringe ciertas representaciones o ideas (que va apareciendo conforme produce el relato) en aras de conservar la coherencia, el paciente esquizofrénico no dispone de los mecanismos para hacer estas inhibiciones o restricciones que le permiten enfocar el curso del relato alrededor de un tema o idea general. Se habla pues, de un arrastre de ideas en el habla, conforme se va produciendo el relato, que altera la estructura temporal.

Existen casos de formas de organización en los que aparece una cadena de sustantivos, puestos en una secuencia fonológica (Andrés-ajedrez; han-ampliedad-piedad) que construyen secuencias atemporales, con frases pegadas una a otra como una colcha de retazos. En este caso particular es posible hablar de una forma de secuenciación que no se relaciona con el tiempo. No se trata de narrar episodios, este es realmente un monólogo. En este caso el discurso del paciente esquizofrénico es hábilmente hermético, y garantiza un contacto mínimo con quien lo escucha. En el caso de estas secuencias atemporales se pueden observar pautas similares a las presentadas en el discurso de los pacientes afásicos. En los pacientes con dificultades en el lenguaje, las parafasias son producciones en las que el sujeto asocia semántica o fonológicamente las palabras (sofá-mueble, tapa-capa).

En cuanto a la memoria de trabajo, se presentan en tres de los relatos, unas secuencias en las que las rupturas de la secuenciación que aparecen en el análisis como perseveraciones o como fenómeno de “disco rayado”. En estos momentos la activación de ciertos elementos de lenguaje es reverberante, quedándose el paciente pegado a una articulación lingüística, fenómeno que también se presenta en el paciente con lesión de lóbulo frontal. Otra forma de ver este fenómeno es como frase inserta en el relato. Existen varios ejemplos de reiteraciones necesarias que rompen momentáneamente el orden de ideas (Ver vendedor de dulces).

Mas allá de los mecanismos de memoria implicados en la construcción del relato, es pertinente recordar de nuevo que el hecho del lenguaje es un acto esencialmente comunicativo. Es interesante ver en uno de los relatos la implicación de la relación entre narrador-oyente para la construcción del relato, ahora en términos temporales. En el caso de Pablo, quien logra dividir su historia en tres etapas, existe una relación previa de carácter terapéutico. Con el paciente se estableció un espacio que probablemente permitió la estructuración de una pauta de relación diferente a través del discurso, en la consulta individual. El relato recogido en este contexto debe ser distinto al que podría escuchar un oyente desconocido. Otro hecho que apoya esta hipótesis es que los pacientes esquizofrénicos conocidos por el oyente logran construir una estructura secuencial momentánea al hablar de personajes importantes en sus vidas, o de situaciones coyunturales en su historia personal. En estos párrafos se desarrollan episodios en un tiempo verbal estable, pues los eventos narrados giran en torno a un mismo personaje: el narrador.

ESCENARIOS FUGACES

En el análisis de los cuatro relatos se encuentra una estructura narrativa que dificulta el proceso de la construcción de agente o personajes. Esto es, en los momentos en que la referencia no se precisa ni se mantiene y la organización temporal se fractura, la agentividad carece de un soporte estructural. En este sentido, la adscripción se hace imposible por las constantes rupturas de la trama y la inespecificidad de la referencia. La agentividad se basa en las operaciones de la organización temporal y de la referencia que construyen los escenarios narrativos. Este aspecto de la estructura del relato articula la acción con los sujetos, aunando tiempo, sujetos y actividad en una sola operación, la atribución de la acción. Sin la elaboración de tiempos y sujetos continuos, el escenario narrativo en que los eventos se construyen no tiene posibilidad de mantenerse, esta es la escena en la que tiene lugar la experiencia narrativa; sin ella los eventos no tienen un espacio en el cual desarrollarse.

En definitiva, la construcción del relato en la organización de una serie de eventos alrededor de la experiencia y la metacognición reflexiva es señalada en el modelo de Gallagher como la función responsable de determinar qué experiencias son relevantes a ella en el transcurrir de la narración. Así, la experiencia del paciente esquizofrénico está consignada en la estructura del relato gracias a la acción de este mecanismo de la auto-monitorización. Esto es, la presencia del narrador como personaje del relato autobiográfico se apoya en el seguimiento que puede hacer de su propia experiencia. Frith y Sass sostienen que el proceso de auto-monitorización en estos pacientes está alterado dado que existen síntomas como las alucinaciones y los delirios, que alteran la vivencia de lo real y lo ficticio.

En los relatos también se observa, aunque en un grado mucho menor, que en los momentos en los que la estructura temporal y la referencia operan de forma estable, los pacientes logran construir situaciones de conflicto, generando intencionalidad a través de la puesta en escena de acciones dirigidas a propósitos específicos.

Honore Daumier, At the Theater (The Melodrama), c. 1860-64

En Madre en el agua y Vendedor de dulces, se observan contextos o escenarios elaborados en los que el personaje central (narrador) se mantiene como el eje temático de la historia construyéndose como agente en conflicto. Es probable que la relación institucional previa con estos mismos pacientes haya posibilitado la organización del acto de habla de forma tal que facilita la construcción de sentido.

Llega de un mundo lleno de violencia, llega del ghetto. Lo acompañan su madre, su hermana y un amigo de la casa. Pero él no habla. Se para junto a la ventana, cabizbajo. Y la madre preocupada me dice que no sabe qué hacer. Les pido a los acompañantes que lo dejen solo, conmigo. Hacemos un pacto. Es difícil que confíe en alguien, mucho menos en sí mismo.

J tiene 14 años, y ha visto morir a muchos y muchas. Amados, cercanos, vecinos. No sabe qué hacer con su vida, se la pasa mintiendo, creando ficciones que son mejores que su realidad. Y eso lo salva un poco, lo protege de los padres. Su papá, maltratante; su madre, pasiva. Sus objetos de amor son materiales, también para cuidarse del dolor del desamor y la desolación.

Hoy me mostró su interés en regresar a los estudios, y sonrió al comprobar que su inteligencia puede resolver problemas complejos. En su último sueño mató al padre, y por ello sé que romperá el difícil ciclo de la violencia que ha heredado.

Max Beckmann, Temptation, 1936-37

Prendido
a tu botella vacía,
esa que antes, siempre tuvo gusto a nada.
Apretando los dedos, agarrándole, dándole mi vida,
a ese para-avalanchas
Cuando era niño,
y conocí el Estadio Azteca,
me quedé duro, me aplastó ver al gigante,
de grande me volvió a pasar lo mismo,
pero ya estaba duro mucho antes…
Dicen que hay,
Dicen que hay,
un mundo de tentaciones,
también hay caramelos
con forma de corazones…
Dicen que hay,
Bueno, malo,
Dicen que hay mas o menos,
Dicen que hay algo que tener,
y no muchos tenemos…
y no muchos tenemos…
Prendido,
a tu botella vacía,
esa que antes, siempre tuvo gusto a nada.

Gustave Courbet, Woman with a Parrot, 1866

Cuando la nueva maestra de música dijo “quiero que alguien cante”, me sentí tiesa, muda, sorda y tonta.
Mis compañeras le dijeron: ella sí que canta bonito, y me lo creí, en mi narcisismo enorme cual carpa de circo.
Ella se dió cuenta de mi vergüenza, mis mejillas rojas como claveles.
“Cante”, dijo.

Yo sólo me sé una canción profe:

Por la blanda arena que lame el mar
su pequeña huella no vuelve más
y un sendero solo de pena y silencio llegó
hasta el agua profunda
y un sendero solo de penas mudas llegó
hasta la espuma

Sabe Dios que angustia te acompañó
qué dolores viejos calló tu voz
para recostarte arrullada en el canto
de las caracolas marinas
la canción que canta en el fondo oscuro del mar
la caracola

Te vas Alfonsina con tu soledad
¿qué poemas nuevos fuiste a buscar?
Una voz antigua de viento y de sal
te requiebra el alma
y te está llamando
y te vas, hacia allá como en sueños,
dormida Alfonsina, vestida de mar.

(qué guitarra)

Cinco sirenitas te llevarán
por caminos de algas y de coral
y fosforescentes caballos marinos harán
una ronda a tu lado.
Y los habitantes del agua van a jugar
pronto a tu lado.

Bájame la lámpara un poco más
déjame que duerma, nodriza en paz
y si llama él no le digas que estoy,
dile que
Alfonsina no vuelve.
y si llama él no le digas nunca que estoy,
di que me he ido.

Te vas Alfonsina con tu soledad
¿qué poemas nuevos fuiste a buscar?
Y una voz antigua de viento y de sal
te requiebra el alma
y te está llamando
y te vas hacia allá como en sueños
dormida Alfonsina, vestida de mar
y te vas hacia allá como en sueños
dormida Alfonsina, vestida de mar.

Hoy me canta Calamaro, y suena igual hermosa. Siempre, la belleza de una mujer. Hoy, más que nunca.

“El concepto de relato autobiográfico involucra una compleja estructura diacrónica, que depende de la experiencia reflexiva y de factores conceptuales, emocionales y sociales. De acuerdo a una aproximación narrativa, las personas construyen su identidad en la formulación de relatos autobiográficos”. Este planteamiento es la hipótesis central de una aproximación actual al paciente esquizofrénico como narrador. Este capítulo se dedica a la revisión detallada del modelo de construcción de relatos autobiográficos que Shaun Gallagher plantea para la esquizofrenia, a partir de los mecanismos neurocognitivos, los síntomas del cuadro clínico y la noción del self narrativo.

Shaun Gallagher trabaja actualmente como docente del Departamento de Filosofía y Ciencias Cognitivas en la University of Central Florida en Estados Unidos. Su trabajo se ha centrado en el estudio fenomenológico de la conciencia y la ciencia cognitiva, con un matiz claramente filosófico.

Albrecht Durer, Self-Portrait at 26, 1498

El autor inicia el trabajo articulando la perspectiva narrativa y el problema de la identidad en una recopilación del desarrollo del concepto de Self, tomando diferentes aportes de la filosofía (Locke, Ricoeur), de la psicología (Bruner) y de las neurociencias (Dennett). Esta compilación de ideas rescata la relevancia de la perspectiva narrativa en la investigación del paciente esquizofrénico. De acuerdo con el autor, un modelo narrativo del self puede guiar la explicación de la experiencia patológica.

El término self es planteado por William James a finales del siglo XIX (James, W., Compendio de Psicología), quien ilustra el problema de la conciencia por medio de una bella comparación de la experiencia con el drama. James dice que si la vida se ubica en un escenario, entonces tenemos varias perspectivas de lo que ocurre. Una es la del actor, el protagonista de la historia, quien sufre y goza de los eventos. Otra, es la del observador, aquel que desde la distancia está atento y vigilante de lo que ante sus ojos aparece. A esta última le dio el nombre de self.

Gallagher recoge nociones del self orientadas a la perspectiva narrativa desde los aspectos neurales y filosóficos del lenguaje, prismas a través de los cuales contemplará su modelo narrativo. Dos autores se destacan en esta revisión. Daniel Dennett (1998) plantea al self desde una concepción neurocientífica. Dice que el cerebro genera conexiones virtuales que trascienden el ambiente social, esto es, que el cerebro operando en escenarios sociales, genera lenguaje.

“El lenguaje permite construir historias que enmarcan nuestra experiencia en tramas relativamente coherentes, a lo largo de largos períodos de tiempo. En estas historias extendemos nuestras entidades biológicas a través del uso de palabras como Yo y Usted. Un self se hace a partir de estas prácticas: lo que antes llamaba a sí mismo (Myself) pasa a ser mi self (my self). (Dennett, 1988, citado por Gallagher).

El filósofo del lenguaje Ricoeur (1992, también citado por Gallagher), considera al self como algo menos abstracto. Él postula que cada self se constituye a través de narrativas de vida. Sostiene que estas narraciones o relatos (siempre autobiográficos) modelan el comportamiento y enfatiza el hecho de que el relato siempre esta intrincado con los relatos de otros. A diferencia de las concepciones de Dennett y Ricoeur, Gallagher sostiene que es posible concebir al self como una narrativa compleja. “El self sería producto de recopilaciones y de sustracciones selectivas, de recuerdos imperfectos y múltiples reiteraciones“(Gallagher, 2003).

Para el caso de la esquizofrenia, gallagher propone al relato autobiográfico como el lugar privilegiado en que confluyen las variables de la experiencia patológica y el self. Con una aproximación clínica, el autor busca identificar y describir las condiciones de la construcción de un relato autobiográfico normal, para luego establecer las alteraciones que la esquizofrenia introduce en la estructura y el contenido de una construcción narrativa personal “patológica”. Una vez identificados, el autor examina uno a uno estos requerimientos o condiciones, en relación con su rol en la estructura formal y su lugar en el contenido de los relatos; al mismo tiempo, cada requerimiento se asocia con los síntomas del cuadro clínico de la esquizofrenia y los déficits de funcionamiento neurocognitivo del paciente esquizofrénico, para cada uno de los mecanismos se elaboran conceptos pertinentes a partir de teorías tomadas de la filosofía del lenguaje, la cognición y la psiquiatría, y se discuten evidencias de alteraciones en la esquizofrenia a partir de hallazgos experimentales de estudios neurológicos y neuropsicológicos.

Gallagher (2003) plantea cuatro requerimientos fundamentales en la construcción de relatos autobiográficos.
• Adecuada integración temporal de información
• Auto referencia mínima
• Adecuada codificación y evocación de recuerdos de forma episódica
• Habilidad para la meta cognición reflexiva

Gallagher concluye que su intención con este trabajo no es hacer teoría de la esquizofrenia, ni del self, sino contribuir a la comprensión de cómo se genera un relato autobiográfico normal a partir de diversas perspectivas que mezclan lo teórico con lo experimental y así dar cuenta de por qué el relato se altera en la esquizofrenia. Para el autor es claro desde un inicio que los mecanismos responsables de la generación de relatos están alterados en el paciente esquizofrénico.

I. Experiencia contextualizada: el problema del tiempo

En el recuento de la experiencia que elabora el narrador es necesario establecer, antes que nada, un orden de eventos en el tiempo y una posición de referencia temporal con respecto a tales eventos. En esta sección se argumentarán las razones por las cuales Gallagher afirma que el relato de los pacientes esquizofrénicos está alterado en su organización temporal interna y externa. El autor recopila estudios sobre el problema temporal en la esquizofrenia, para describir las alteraciones correspondientes a cada dimensión del tiempo del relato.

Paul Cezanne, Self-Portrait with Soft Hat, c. 1894

En el aspecto de la secuenciación, los estudios revisados por el autor se centran en la asociación síntoma-disfunción. Las alteraciones en la secuencia se relacionan con las alucinaciones auditivas, los sentimientos de influencia y las alteraciones en la distinción self- no self (Melges, 1982, citado por Gallagher). En el caso de la dimensión externa del tiempo del relato, los estudios neurocognitivos recogen la misma asociación. De este modo, las alteraciones en la ubicación temporal del narrador se asocian a problemas generales de memoria de trabajo en la integración de información a corto plazo. Las alteraciones en este tipo de memoria son asociadas a los síntomas que alteran el proceso de pensamiento del paciente esquizofrénico: desviación del pensamiento, tangencialidad, pérdida de nexos asociativos.

El autor refiere procesos alterados de manera general, siempre en asocio con un síntoma o mecanismo. En algunos momentos inserta fragmentos de narraciones de pacientes como ejemplos de las alteraciones, pero pronto regresa a la lista de síntomas y déficits que la revisión bibliográfica aporta a la comprensión del problema, sin precisar el carácter de las alteraciones. Esta argumentación circular da la sensación de que el síntoma del cuadro clínico es origen y al tiempo indicador de las alteraciones en la estructura temporal del relato. La lógica de Gallagher es una especie de circuito cerrado que va del síntoma al mecanismo, y del mecanismo al síntoma, sucesivamente.

Además, Gallagher recoge síntomas correspondientes a diversas categorías psiquiátricas del cuadro, para explicar el origen de las alteraciones, se mezclan por ejemplo, en el caso de la secuenciación alterada, los síntomas en la sensopercepción y el contenido del pensamiento para dar cuenta de esta alteración en el relato. Esta relación mixta de síntomas resulta ser confusa, pues queda la sensación de que las categorías nosológicas pertenecen a niveles distintos y por tanto sus influencias deberían ser revisadas por separado.

También se accede al problema del tiempo narrativo desde los estudios neurobiológicos y neurocognitivos. Gallagher recopila evidencias de varios trabajos sobre el tema, que sugieren las alteraciones en asocio a estructuras neocorticales: “Neurológicamente, los mecanismos responsables de la integración temporal y la autotemporalización se asocian a las estructuras cerebrales frontales” (Pöppel, 1997; Von Steinbüchel, et al., 1996). A partir de otros trabajos, Gallagher plantea que hay evidencias que sugieren que en la esquizofrenia hay compromiso de la región prefrontal. Estudios neuropsicológicos y neurofisiológicos muestran similitudes en las alteraciones presentadas por pacientes esquizofrénicos y pacientes con lesión de lóbulo frontal (Frith & Done, 1988; Goldman-Rakic, 1991, 1995, 1995, citados por Gallagher).

En el caso específico de la secuencialidad, los estudios señalan al lóbulo frontal izquierdo como la estructura comprometida. El apropiado funcionamiento de la memoria de trabajo también depende de la actividad cerebral de la corteza prefrontal, de acuerdo con los estudios revisados por el autor. Así, esta zona cortical también se asocia con la dimensión temporal externa o autotemporalización en la estructura del relato. Gallagher plantea esta serie de observaciones sin comentar acerca de las consideraciones sobre los aspectos temporales que fundamentan esto estudios experimentales, dejando las evidencias sin soporte conceptual.

El trabajo del autor está dirigido por la hipótesis inicial de que los mecanismos relacionados con la integración de información en el tiempo están comprometidos en el paciente esquizofrénico. De ahí que la intención de Gallagher resulte ser más compilatoria que argumentativa. El artículo trae una considerable cantidad de estudios sobre el problema del tiempo en la experiencia del paciente esquizofrénico con diagnóstico de esquizofrenia, todos ellos con evidencias sobre ciertas alteraciones que se limitan a la enunciación de estructuras comprometidas, mecanismos disfuncionales y síntomas. Las alteraciones temporales no son caracterizadas más allá de ser disfunciones de una serie de mecanismos asociados a estructuras cerebrales comprometidas y a los síntomas positivos del cuadro.

II. Experiencia propia: el problema de la diferenciación

Frida Kahlo, Self-Portrait, 1940

En el caso del relato autobiográfico es imprescindible que quien relata pueda referirse a sí mismo dentro de la historia. La conceptualización utilizada por Gallagher en el desarrollo de esta capacidad llamada autoreferencia es amplia, pues ha sido un tema constante en su trabajo. (Gallagher, 1999, 2000, 2003). El siguiente esquema plantea las relaciones conceptuales que constituyen su concepción de este aspecto de la narración de la propia historia.

Gallagher (2000) propone que existen dos clases de Self: narrativo y mínimo. Teóricamente, el self mínimo es una forma de conciencia inmediata o del presente que sustenta el sentido primario de diferenciación que permite distinguir lo externo de lo interno. En otras palabras, la distinción entre self y No self se apoya en esta forma de conciencia inmediata que Gallagher propone. El problema narrativo a revisar nace en la cuestión lógica de lo que sucede sin este sentido básico de diferenciación: no será posible referirse a sí mismo de manera específica.

El self mínimo y la autoreferencia
La estructura del self mínimo que Gallagher propone se sustenta en el desarrollo de los mecanismos neurales que coordinan la propiocepción corporal. La diferenciación descansa en la constitución de dos componentes: el sentido de propiedad (del movimiento corporal) y el sentido de agencia (producción del movimiento). Desde los estudios neuropsicológicos, Gallagher cita trabajos con sujetos normales (Fourneret y Jeannerod, 1998; Marcel, 2001) que indican que el sentido de la agencia está ligado a procesos promotores que preceden a la acción (anticipación) y que traducen la intención en movimiento, produciendo esquemas motores. Otros estudios sugieren que en el caso el sentido de propiedad, los mecanismos asociados son responsables de la retroalimentación sensorial del movimiento. La investigación revisada por Gallagher señala que los mecanismos de la anticipación y la retroalimentación se asocian a dos componentes estructurales del self mínimo.

Aunque la habilidad primaria de diferenciación de lo interno y lo externo se ha mostrado claramente en experimentos de imitación con neonatos (Meltzoff y Moore, 1977; Gallagher y Meltzoff, 1996; referencias en Gallagher), esta habilidad se convierte en autoreferencia años más tarde, a través del uso del pronombre personal (yo) en el acto de habla. Desde la filosofía del lenguaje, Gallagher encuentra un famoso principio que da mayor claridad a la concepción del self mínimo como la base del uso de la autoreferencia, a través del uso del pronombre personal. “La designación por medio del pronombre personal “Yo” es inmune al error a través de la falsa identificación”. (Shoemaker, 1968, citado por Gallagher).

En la frase “(yo) Creo que va a llover hoy” es lógicamente imposible pensar que ese “yo” sea un sujeto diferente del narrador. En el caso de la oración “(yo) Di en el blanco” es perfectamente posible que no haya sido el narrador sino otra persona quien acierte en el lanzamiento y que aquél que se designa con el pronombre Yo se atribuya equivocadamente como propia una ejecución ajena. Justamente, si existe una equivocación es porque la autoreferencia se conserva. Al caer en cuenta del error este narrador puede afirmar “No fui yo, sino él quien dio en el blanco”. En otras palabras, el principio de inmunidad se mantiene y de hecho fundamenta el error. El principio de inmunidad postula que la identificación subjetiva de aquel que se dice “Yo…”, nunca puede ser falsa. Este postulado implica que el Self mínimo es una base sólida para la construcción de relatos autobiográficos.

Self mínimo en la esquizofrenia
En ciertos síntomas de la esquizofrenia como la inserción del pensamiento, el delirio de control y las alucinaciones auditivas, se ven alterados varios aspectos del Self mínimo. Y puede ocurrir que la línea que delimita lo propio de lo externo se pierda.
Estudios recientes sugieren que en la esquizofrenia los sentidos de agencia y/o de propiedad del movimiento están alterados o incluso ausentes, y se presentan asociados a los síntomas específicos de inserción del pensamiento, delirio de control y alucinación auditiva (Gallagher, 2000; Georgieff y Jeannerod, 1999; Stephens y Gram., 1994, citados por Gallagher).

David Hockney, Model with Unfinished Self-Portrait, 1977

El autor plantea al síntoma clínico asociado a los mecanismos estructurales del Self mínimo de forma general. ¿Quiere decir que la disfunción neurocognitiva nace en el síntoma, o que se manifiesta en él? Aparentemente, las alteraciones son causa y a la vez consecuencia del síntoma psiquiátrico. Y no es uno solo, sino algunos síntomas de distintas categorías, de nuevo. Gallagher recopila evidencias pero no elabora claramente la explicación que estas pueden dar de las alteraciones. Su argumento parece fusionar disfunción-mecanismo-síntoma en una sola entidad, una y otra, y otra vez.

La conceptualización de self mínimo que el autor plantea le permite sostener que en algunos casos de inserción del pensamiento, delirios de control y alucinaciones auditivas, el principio de inmunidad se mantiene. De acuerdo con el autor, los errores en el relato del esquizofrénico se presentan más frecuentemente con alteraciones en el sentido de la agencia. Para el caso del sentido de propiedad (el reconocimiento de haber tenido y vivido la experiencia) el uso del pronombre Yo parece mantener el principio de inmunidad al error a través de la falsa identificación.

Algunos ejemplos concretos son los que involucran movimientos corporales. Frith presenta el caso del delirio de control de un paciente que dice: “una fuerza movió mis labios, las palabras fueron hechas para mí” (Frith, 1992; referencia de Gallagher). El esquizofrénico es capaz de conservar el sentido de propiedad al reconocer que fue su boca la que se movió, y así mantiene el principio de inmunidad al error a través de la falsa identificación. Pero el sentido de agencia se altera, pues no reconoce el acto como suyo y entonces la narración que este sujeto produce está alterada. Existen otros ejemplos en los que incluso hablando en tiempo presente, los sujetos reportan que algunas acciones no son suyas de hecho.

Los pacientes esquizofrénicos que sufren de delirio de control y de inserción del pensamiento tienen problemas con el mecanismo de anticipación para el control motor, pero no con el de retroalimentación sensorial (Frith, 1992). En otros términos el sentido de propiedad se conserva mientras que el de agencia se trastorna. Gallagher concluye que estas alteraciones se reflejan en los relatos autobiográficos de los esquizofrénicos, bajo la forma de atribución falsa de la acción. Sin embargo, el artículo no presenta ejemplos de relatos en donde puedan ubicarse las falsas atribuciones que permitan comprender efectivamente las manifestaciones de estas alteraciones. El autor de nuevo se apoya en una serie de evidencias experimentales para resolver el problema, esta vez, de la comprensión de la dinámica de la autoreferencia en el relato del paciente esquizofrénico.

III. Experiencia recordada: el problema de la memoria

Norman Rockwell, Triple Self-Portrait, 1960

Efectivamente, la memoria es un elemento clave en la narración. La historia de la propia vida es, en un sentido, el recuento de experiencias personales, y el contenido específico del relato autobiográfico son las memorias narradas de esas experiencias. Esta sección está dedicada a revisar la conceptualización elaborada por Gallagher de la memoria episódica de carácter personal (memoria episódica-autobiográfica).

Gallagher considera que tanto la capacidad de integración temporal con la de autoreferencia son necesarias para el funcionamiento de la memoria episódica-autobiográfica. El autor relaciona estas capacidades con dos aspectos que definen la naturaleza de esta memoria:
• El recuerdo del momento específico en que un evento tuvo lugar en el pasado
• La atribución de sí o la especificación de que el evento involucra al narrador que lo recuerda

Tenemos aquí que el contenido del relato (en términos de los recuerdos que lo componen) tiene a su vez dimensiones estructurales. Por un lado, es necesaria la dimensión temporal del recuerdo que lo sitúa en un momento y lugar específicos. De otro, la referencia de si como participante de un evento pasado, es fundamental en el reconocimiento de un recuerdo como propio. Estas características del recuerdo definen la función de la memoria episódica-autobiográfica, precisando su lugar en la estructura del relato.

Este tema ha sido juiciosamente recopilado por el autor. Gallagher se aproxima inicialmente al problema de las memorias autobiográficas desde su área de conocimiento. El autor se inscribe en la tradición filosófica iniciada por Locke (1690) que sostiene que el acervo de estos recuerdos constituye el fundamento mismo de la identidad personal. Si existe alguna unidad en la vida, como sostiene Ricoeur (1992, citado por Gallagher), es el resultado de la interpretación de acciones y eventos pasados, que constituyen la historia personal. Si no se logra consolidar recuerdos de la propia historia, o si la evocación de dichos recuerdos está comprometida, entonces no habrá nada que interpretar, nada que narrar, que sea suficiente para construir la identidad. (Es interesante señalar que los términos destacados, sugieren que estas apreciaciones filosóficas se ubican dentro del modelo de procesamiento de información).

La importancia de la memoria episódica-autobiográfica en la narración también se reconoce en los estudios neuropsicológicos que Gallagher recoge. Citando a Maguire (1999) señala que el uso exitoso de relatos depende de dos factores: que la historia tenga sentido y que quien la escucha tenga acceso a algunos antecedentes. La coherencia de la historia misma se apoya en ellos. Desde este punto de vista la memoria episódica-autobiográfica aporta los antecedentes con los cuales se logra dar sentido a la narración. De acuerdo con Vogeley (1999) sugiere que la codificación y evocación del relato es justamente la codificación y evocación de memoria episódica-autobiográfica. En otros trabajos referidos por Gallagher, la memoria no es sólo cuestión de información (reproducida, evocada o almacenada) sino de un proceso reconstructivo (Barclay y DeCooke, 1988; Gallagher, 1998; Schechtman, 1996).

En este sentido, la construcción de relatos no es algo que depende del recuerdo sino que de hecho contribuye al funcionamiento de la memoria. En la medida en que los requerimientos semánticos y de contexto motiven la construcción de una narración alrededor de un evento, el relato será modelado, interpretado y reconstruido a la luz del ambiente y el sentido que la fundan. Desde esta perspectiva, el autor pone de manifiesto el debate de las teorías estáticas y dinámicas de la memoria, en la discusión de la construcción de relatos autobiográficos.

Gallagher abandona pronto las conceptualizaciones sobre los modelos teóricos de la memoria y revisa el problema desde lo experimental. A través de diversos estudios, la neurociencia ha logrado determinar la red de estructuras cerebrales implicada en la memoria episódica (Gallagher cita el review de estudios de neuroimagen realizado por Fletcher, Frith y Rugg, 1997).

En estas investigaciones, la activación hipocampal ha sido ligada con la creación de nexos asociativos en la codificación de recuerdos y con la experiencia del recuerdo conciente. El hipocampo se activa en la codificación de la memoria visuoespacial y de objetos y también en la evocación y reconocimiento de información visual. La corteza prefrontal se asocia a la codificación de rostros familiares y lugares conocidos, su lesión afecta la evocación de aspectos contextuales de los recuerdos. Esta región de corteza (hemisferio derecho) se activa cuando aparece la intención de evocar información episódica y nuevamente se activa cuando tal evocación es exitosa (Fletcher y otros, 1997). Otros estudios muestran activación de esta región prefrontal derecha al evocar cualidades personales en contraste a contenidos con cualidades impersonales (Fink y otros, 1996; Vogeley y otros, 1999). Otras estructuras están involucradas en la red de memoria episódica (Andreasen y otros, 1996; Fink y otros, 1997).

En términos generales, Gallagher encuentra que existe un consenso sobre el hecho de que casi todo el cerebro está involucrado en la memoria y que los recuerdos episódicos están distribuidos por toda la neocorteza. Gallagher destaca con una amplia recopilación de estudios experimentales, que el deterioro de la memoria episódica es un déficit cognitivo ampliamente estudiado en la esquizofrenia. Heckers (1998, citado por Gallagher) encontró evidencias en estudios con PET de activación hipocampal reducida en estos pacientes durante las tareas de evocación de memoria episódica verbal. Sugiere que hay además una activación de áreas prefrontales muy amplia en estas tareas que puede asociarse a un mayor esfuerzo en la evocación. Otros estudios neuropsiquiátricos hallan evidencia de hiperactividad hipocampal en los pacientes esquizofrénicos asociada a los síntomas en el proceso del pensamiento, las alucinaciones y los delirios. Se hipotetiza que esta hiperactividad interfiere con el reclutamiento del hipocampo en las tareas de evocación. Gallagher sostiene que esta evidencia es consistente con el modelo de interacción córtico-hipocampal anormal en la esquizofrenia, revisado por él en tres estudios más (Fletcher, 1998; Frith, 1995 y Goldman-Rakic, 1994).

Gallagher encuentra de nuevo en la recopilación de relaciones mecanismo-estructura-síntoma, una prueba amplia y evidente de la alteración de los procesos de la construcción de recuerdos en la esquizofrenia. En este caso particular, la asociación de la activación hipocampal a los delirios, alucinaciones y trastornos en la forma del pensamiento aúna diversas categorías psiquiátricas, y no precisa claramente la relación entre las entidades psiquiátricas (que pertenecen a categorías distintas de análisis) y la disfunción hipocampal.

Es claro para el autor que si el esquizofrénico tiene problemas de memoria episódica, ello repercute en la estructura de su construcción narrativa. De otro lado, el autor sostiene que no se trata solamente de que el paciente pueda “recordar” su propia historia, pues plantea que el contenido que los sistemas de memoria (episódica y autobiográfica) proveen, es la causa material de la narrativa. Esta intencionalidad de los procesos mnésicos es sugerida sin profundidad por el autor. De nuevo, la revisión de las alteraciones es insuficiente pues no hay ejemplos concretos de ellas, tampoco se abordan los problemas de memoria de trabajo que planteaba inicialmente para la autotemporalización, ni los indicadores de estas alteraciones.

IV. Experiencia significativa: el problema de la interpretación

Ernst Ludwig Kirchner, Self-Portrait with Model, 1910/1926

Gallagher recoge finalmente el problema del sentido que constituye la unidad del relato. La construcción de narraciones implica un esfuerzo reflexivo en el que los eventos sean sometidos a consideración sobre su significado personal. Gallagher sostiene que este proceso interpretativo de la narración depende de la metacognición reflexiva. A continuación se aborda la elaboración del autor sobre esta capacidad, a partir de los modelos de self que la fundamentan y sus alteraciones en el caso de la esquizofrenia.

La definición de metacognición reflexiva se enmarca en los estudios de Frith (1992, referencia de Gallagher) sobre la esquizofrenia, quien sugiere que los mecanismos de esta capacidad son los procesos de automonitorización de la experiencia. Frith propone que la metacognición es problemática en la esquizofrenia. Específicamente, sostiene que hay una disrupción en los procesos de automonitorización que conducen a una serie de síntomas esquizofrénicos, como la inserción del pensamiento y los síntomas de influencia.

El esquema ilustra el orden de ideas de la concepción del proceso, según la lectura de Gallagher. Llama la atención que el autor defina este proceso desde la clínica específica de la esquizofrenia, cuando sus elaboraciones anteriores parten del trabajo con otro tipo de sujetos, en este orden de ideas queda más clara la relación síntoma-disfunción, es decir, se concluye fácilmente que el delirio es consecuencia de la disfunción. El síntoma es un indicador de la alteración en el modelo que Gallagher expone. Es interesante señalar que ahora que el autor elabora el último de los requerimientos desde los estudios específicos del área clínica, orienta su lógica argumentativa en un sentido que facilita la comprensión del sujeto esquizofrénico como narrador.

Según Gallagher, en el modelo de Frith el automonitoreo de la experiencia ocurre a diferentes niveles y puede ser caracterizado de muchas formas, pero en el caso de los procesos interpretativos el concepto a involucrar es el de metarepresentación. Este último concepto de la formulación del modelo metacognitivo se deja en palabras de su autor: es una “conciencia reflexiva de segundo orden”. Gallagher es escueto en la definición del concepto, sugiriendo de nuevo su interés en compilar más que en desarrollar las ideas centrales de estas consideraciones que acumula.

La investigación de Gallagher sobre las alteraciones de la metarepresentación en la esquizofrenia lo lleva a encontrar dos posibilidades:
• Fallo: el paciente pierde la habilidad de monitorear su propia experiencia (Frith, 1992)
• Exageración: la metarepresentación puede convertirse en hiperreflexión y como resultado el paciente puede exagerar en la monitorización de su experiencia (Sass, 1998)

Gallagher (2003) propone que es posible pensar el proceso de la metacognición esquizofrénica, como un proceso alternado de disminución y aumento de metarepresentaciones. La hipótesis del autor es que la falta puede desencadenar la exageración:
“como resultado del fallo del monitoreo, el esquizofrénico puede hiperreflexionar acerca de lo que está ausente o es extraño acerca de su experiencia. El esquizofrénico puede tener grandes dificultades en la atención, no por una completa falta de ella, sino porque atiende en muy alto nivel a ciertos aspectos de su experiencia que son diferentes. La falla en el proceso puede ser que está sucediendo demasiado” (Gallagher, 2003)

Aaron Bohrod, Self Portrait (The Art of Painting), 1958

Para articular esta caracterización de la experiencia patológica con el relato, Gallagher recurre nuevamente a la noción de la identidad narrativa (self narrativo). La posibilidad de que el proceso alternado de fallo y exageración ocurra, no se aleja de los que Sass llama la paradoja central de la experiencia esquizofrénica (Sass, 1998): “Una extraña oscilación, o incluso coexistencia, entre dos experiencias opuestas del self; la pérdida o la fragmentación y la apoteosis en momentos de grandiosidad solipsística”.

En cuanto a la manifestación de la fragmentación del self en el relato, la falla de la automonitorización puede llevar a ciertos argumentos en el mismo como “Yo no quería hacerlo, ésa máquina me obligó” (Frith). En este argumento se evidencian errores en la autoatribución (sentido de agencia) y el monitoreo de la experiencia. Gallagher señala este error como el lugar en el que puede verse claramente la función de la metacognición en la esquizofrenia. La metacognición puede dar una explicación (metarepresentación) que le permite al paciente construir una experiencia con sentido, a partir de una vivencia fragmentada de la experiencia.

Estas consideraciones sugieren que el contenido del relato esquizofrénico (delirios) son indicadores claros de la metacognición. En síntesis, Gallagher considera que aunque las fallas en la autoatribución involucran una disrupción en el sentido de agencia o autotemporalización, estas no son razones suficientes para explicar por qué el sujeto atribuye el acto a otra cosa o persona. Según Gallagher, es posible que la hiperreflexión esquizofrénica sea motivada precisamente por esas fallas. Si hay una falla en el sentido de agencia y se experimenta inserción del pensamiento, por ejemplo, o si hay una ausencia de integración temporal de la experiencia, parece natural que se inicie la introspección y la búsqueda de interpretaciones que den cuenta de dicha experiencia. De nuevo, la relación disfunción-síntoma se aclara, y queda la sensación de que el delirio es definitivamente una reconstrucción del sentido, pues más que síntoma adquiere un valor en la constitución del relato como unidad significativa.

Ya se ha dicho que la unidad del relato se construye por medio de un esfuerzo del narrador, sea normal o esquizofrénico. El proceso de la interpretación, implica siempre un control conciente del acto de habla. Esta mirada a la intencionalidad del acto narrativo, plantea una cuestión importante acerca de la naturaleza del self. Según Ricoeur, la identidad narrativa “debe ser vista como una mezcla inestable de ficción y experiencia” (1992, citado por Gallagher). Es normal construir eventos de una forma que de hecho no corresponde a lo que efectivamente ha pasado a favor de la unidad del relato. En cierto grado, y por el bien de crear coherencia, es necesario confabular y aumentar la historia personal. Gallagher retoma el asunto del self narrativo como el producto de una construcción constante, que repara discontinuidades y contradicciones en la identidad personal.

Gallagher recoge otras miradas al asunto, como la de Bruner y Kelmar (1998) quienes sugieren que la fuerza que motiva la formación del relato en la forma de la metacognición es justamente ese “problema” o una sensación de peligro. En clínica, Pöppel (1978) refiriéndose a la psicosis de Korsakoff, sugiere que cuando hay una disociación entre los eventos vividos y el marco temporal en que ocurrieron (una alteración de memoria episódica), el resultado es por lo general una confabulación. Gallagher ejemplifica el proceso de la introspección en sujetos disímiles, generalizando procesos subjetivos diferentes. En lugar de buscar ejemplos en la experiencia de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, se dedica a reforzar su idea del proceso introspectivo en la metacognición de sujetos normales o con demencia, de modo superficial.

Gallagher finalmente orienta la conceptualización hacia los aspectos neuropsicológicos de la metacognición. Citando a Sass (1998, 2000) sugiere que cuando procesos que son normalmente tácitos (es decir, que no son concientemente monitoreados) vienen a ser explícitos por alguna disfunción neurológica, la hiperreflectividad y la introspección anormales son un resultado natural. Las disfunciones neurológicas que pueden traer a la luz estos procesos en la experiencia incluyen los problemas revisados en secciones previas, que involucran la corteza prefrontal, la corteza promotora, el área motora suplementaria, el hipocampo, y otras.

Las hipótesis anteriores sobre la metacognición desaparecen en esta consideración de “procesos tácitos”. No es claro a qué hace referencia Gallagher con estos “procesos de la experiencia”. La idea del control conciente del acto de habla que reposa en el hecho introspectivo parece entrar en contradicción con esta formulación del problema de la metacognición. No es clara la elaboración acerca de los mecanismos neuropsicológicos que generan a hiperreflexión esquizofrénica. La utilización de ejemplos concretos o una descripción más amplia del trabajo de Sass traería luz sobre estas oscuras consideraciones.

Otros trabajos sobre los mecanismos neuropsicológicos buscan responder a la cuestión de la fusión de ficción y realidad en el relato. Basado en experimentos con cerebro dividido, Gazzaniga (1995, 1998) sugiere que un mecanismo específico del hemisferio izquierdo, que él llama el intérprete, es responsable de la generación de relatos que compensan la información perdida o distorsionada. El mecanismo del intérprete fusiona el hecho real con la ficción recién creada para formar un relato autobiográfico.

Aunque resulta interesante ver que las implicaciones esbozadas en el modelo repercuten en el contenido de los relatos (en el sentido en que los delirios de control en influencia hacen las veces de indicadores de la hiperreflexión de la experiencia) este modelo de la metacognición en el paciente esquizofrénico podría beneficiarse enormemente de la utilización de la utilización de ejemplos concretos de esos contenidos. En términos generales, la metacognición resultaría ser más comprensible en el contexto del acto de habla.

La construcción de sentido, meta última de una narración cualquiera, está fundamentada en este proceso de la metacognición. Si las discontinuidades de la experiencia parecen elaborarse con la construcción de narraciones, sería interesante indagar sobre las construcciones narrativas que el paciente con diagnóstico de esquizofrenia propone para sus propias discontinuidades en la construcción de relatos.

V. Conclusiones y observaciones críticas generales

Pablo Picasso, Self-portrait with Uncombed Hair, 1896

Cualesquiera que sean los mecanismos implicados en la génesis de un relato autobiográfico, es claro para Gallagher que hay algunos esenciales para el proceso en este modelo. Los cuatro fundamentales son la autoreferencia mínima, la integración temporal de la información, la memoria episódica-autobiográfica y la metacognición reflexiva. Para cada uno de los mecanismos existen alteraciones en la esquizofrenia, que se conceptualizan a partir de teorías tomadas de la filosofía del lenguaje, la cognición y la psiquiatría y se discuten sobre las evidencias experimentales de estudios neurológicos y neuropsicológicos.

Este modelo se ocupa de la descripción de cuatro habilidades cognitivas esenciales que se involucran en diferentes aspectos de la construcción narrativa de la experiencia. Desde los procesos neurocognitivos mencionados por el autor es posible pensar en la estructura del relato, por ejemplo, cuando la integración de la información, la memoria y la interpretación adquieren un lugar específico en procesos concretos de la producción de historias. Dicho en otros términos, el modelo permite pensar el proceso normal de construcción de relatos de forma precisa, pues la integración de aportes de diversas disciplinas lograda por Gallagher es cuidadosa de abordar los conceptos más importantes que aportan a su conceptualización. En este sentido, la inclusión del concepto de self narrativo resulta de gran importancia psicológica, puesto que es un concepto que subraya la noción de sujeto en su calidad de narrador y rescata la importancia de la construcción de historias en la constitución y construcción de sentido de la experiencia humana.

Las conclusiones de Gallagher son las siguientes:
• Aunque el esquizofrénico utiliza el pronombre personal de forma tal que ancla su relato a su experiencia, a veces no se atribuye a sí mismo sus propias acciones o tiene dificultades con el sentirse agente de ellas. Atribuye entonces los eventos a otros agentes o causas, lo que refleja problemas en la estructura del relato (autoreferencia).
• Los problemas de estructura aparecen cuando los esquizofrénicos no mantienen el orden o la perspectiva temporal. Los procesos esenciales que tienen que ver con la trama o el contexto desde el cual se sitúa el narrador (con el tiempo) están francamente alterados.
• Incluso aunque tales funciones están preservadas, los problemas de memoria episódica-autobiográfica pueden dejar al sujeto sin el contenido apropiado para llenar los contextos temporales.
• La ausencia de estructura o contenido puede motivar la sobreactivación de una metacognición reflexiva que interviene en la construcción del relato. En la esquizofrenia es probable que este proceso se haga hiperreflexivo en el relato.
• Las fallas en algunas o en todas estas áreas ayuda a explicar los problemas que los sujetos esquizofrénicos tienen para construir un relato autobiográfico.
Se concluye luego de la compilación de evidencias teóricas y prácticas que si los mecanismos revisados se alteran, si la sintomatología del paciente da cuenta de la alteración de estos procesos, el relato debe estar alterado. Sin embargo, no aparece el análisis de estas fallas en casos concretos, sólo algunas frases sueltas buscan servir como ejemplos, pero en ocasiones no es posible diferenciar si son muestras de algún síntoma de la clasificación nosológica psiquiátrica, o si se trata de indicadores de alteraciones en la estructura/contenido de los relatos.

Se revisan y precisan las alteraciones de un relato esquizofrénico en abstracto, aproximación que tiene como método una revisión compilatoria que explica generalidades en lugar de comprender características particulares. Además el punto de vista del trabajo se centra específicamente en las alteraciones que la esquizofrenia impone a la narración de pacientes: este modelo de construcción del relato es realmente un estudio de caso del esquizofrénico como narrador. De este modo, lo particular en el relato que da cuenta del self narrativo se pierde un poco en la ruta cerrada que Gallagher recorre una y otra vez: mecanismo-disfunción-síntoma. El resultado de la revisión de este modelo es la conclusión de que el esquizofrénico como narrador debe contemplarse en el relato específico que produce, para tener una idea completa de los procesos que caracterizan su construcción narrativa.

…And when she sang, the sea
Whatever self it had, became the self
That was her song, for she was the maker. Then we,
As we beheld her striding there alone,
knew that there never was a world for her
except the one she sang, and singing, made.

Wallace Stevens, The Idea of Order at Key West.

La conceptualización narrativa se aproxima al sujeto como un constructor de sentido, que elabora la experiencia a través del uso del lenguaje en actos de habla. En este sentido, el sujeto (en este caso el sujeto psicótico) que ella rescata es un narrador, cuya subjetividad se manifiesta y construye en un relato autobiográfico. Esta mirada al paciente con diagnóstico de esquizofrenia se apoya en dos conceptos fundamentales: la modalidad narrativa de pensamiento propuesta por Jerome Bruner (1986) y la identidad narrativa desarrollada por Paul Ricoeur (1996). Cada concepto nace de una visión académica distinta siendo el primero un concepto postulado dentro de la psicología, y el segundo un resultado de consideraciones desde la filosofía del lenguaje.

La narrativa hace referencia a un punto de vista, es una perspectiva al interior de la psicología que se interesa en la “naturaleza histórica de la conducta humana” (Sarbin, 1986, citado por Hevern, V.W., 1995). Theodore Harbin hace referencia a cómo los sujetos elaboran la experiencia a través de la construcción de historias y se relacionan entre sí escuchando las de otros. Los psicólogos que estudian lo narrativo trabajan con la idea de que la actividad y la experiencia humana están llenas de significado y que los relatos además de ser argumentos lógicos o formulaciones reguladas, son el vehículo por medio del cual los significados pueden ser comunicados y compartidos.

Dale Chihuly, Sea Form, 1983, Glass

Los investigadores de las ciencias humanas se han acercado a la noción de lo narrativo con una intensidad creciente. Particularmente, los psicólogos que han explorado esta cuestión en otros campos del conocimiento para prestar o adaptar conceptos y nociones sobre lo narrativo, están en deuda con teóricos literarios, filósofos, historiadores, teólogos, antropólogos, sociólogos, académicos de género, y etnógrafos, quienes han aportado elementos sobre los cuales la perspectiva narrativa se sigue construyendo en psicología.
A continuación se presentan los conceptos centrales de la elaboración teórica de Bruner (1986) sobre la modalidad narrativa de pensamiento como el pilar fundamental de construcción de sentido en el relato. Posteriormente se presenta la conceptualización de Ricoeur (1996) sobre la configuración de la experiencia que genera la identidad narrativa.

I. El sentido de la experiencia

En la década de los 70 se empieza a considerar el estudio de la cultura y las implicaciones de lo cultural en la investigación cognitiva. En esta época, el trabajo sobre los procesos del conocimiento se centra en las pautas culturales y particularmente en los usos del lenguaje. Este momento de cambio en el desarrollo de las estrategias de investigación cognitiva es recordado por uno de los investigadores más involucrados en la perspectiva narrativa:

La revolución cognitiva en la psicología, entre otras cosas, había permitido examinar como se organizaban el pensamiento y la experiencia en sus miles de formas. Y puesto que el lenguaje es nuestra herramienta más poderosa para organizar la experiencia y en realidad, para construir “realidades”, comenzó a realizarse un examen más estricto de los productos del lenguaje en toda su rica variedad. A mediados de la década de los 70 las ciencias sociales se habían alejado de su postura positivista tradicional, acercándose a una postura más interpretativa: el significado pasó a ser el elemento central, cómo se interpretaba la palabra, qué códigos regulaban el significado, en qué sentido la cultura misma podía tratarse como un texto que los participantes leen para su propia orientación. … Estos avances dieron origen a nuevas perspectivas psicológicas. Pues tal vez sea cierto, como gustan decir de sí mismos los especialistas académicos en psicología, que la psicología tiene el coraje de asumir las convicciones ajenas. (Bruner, 1986, pág. 20)

Unos años más tarde, Bruner propone un modelo cognitivo que se adentra en las posibilidades de creación de realidades psicológicas a partir del uso del lenguaje. Interesado siempre en las diferencias culturales y el estudio de la mente teniendo en cuenta el ambiente en que ésta se inscribe, el estadounidense plantea de esta forma el análisis de lo subjetivo, por medio del estudio de los usos del lenguaje considerándolos como actos de significado (obras literarias, relatos, etc.)

Bruner sostiene que hay dos maneras de construir “realidades” y que cada una de ellas determina una forma de pensamiento. La primera estrategia es la que utilizan los matemáticos, los científicos y los lógicos. Esta forma de pensamiento busca la verdad, se ocupa de las generalidades, e intenta encontrar leyes que expliquen los fenómenos. Se llama modalidad paradigmática de pensamiento. Parafraseando a Bruner, “esta modalidad lógico-científica se ocupa de causas generales y de su determinación, y emplea procedimientos para asegurar referencias verificable y para verificar la verdad empírica. Su ámbito está definido no sólo por entidades observables, sino también por la serie de mundos posibles que pueden generarse lógicamente y verificarse frente a las entidades observables”. (Bruner, 1986, pág. 24).

La modalidad que usan el poeta, el escritor y el dramaturgo es resultado de otra forma de construir la realidad. Una que no busca la verdad o la respuesta correcta sino “la semejanza con la vida” y se ocupa de las intencionalidades. Esta es la modalidad narrativa de pensamiento.

La aplicación imaginativa de ambas formas de pensamiento establece las más claras diferencias entre las modalidades. El uso intuitivo de la modalidad paradigmática es la capacidad de ver conexiones posibles en un sistema conceptual antes de poder llevarlas a la prueba formal. Así, por ejemplo, surge “una teoría sólida, un análisis preciso, una prueba lógica, argumentaciones firmes (o) descubrimientos empíricos guiados por una hipótesis razonada” (Bruner, 1986, pág. 25). Los resultados exitosos de esta misma operación en la forma narrativa de pensamiento son relatos de calidad, obras dramáticas de interés para el espectador, crónicas históricas creíbles (no tendrán que ser verdaderas pero sí verosímiles). La aplicación imaginativa de la modalidad narrativa se ocupa de las intenciones y acciones humanas y de las vicisitudes y consecuencias que marcan su transcurso, situando la experiencia en el espacio y en el tiempo.

La dimensión temporal de la condición humana es una variable muy interesante, resaltada por Ricoeur, como una preocupación fundamental de la narrativa (Time and Narrative, 1982, citado por Bruner). La conducta y la conciencia humanas siempre se desarrollan en el tiempo y son aspectos que en una construcción narrativa deben estar presentes, bajo la forma de la acción y la intención. Más adelante se profundizará esta idea estructural fundamental, a propósito de la identidad.

A continuación se ilustran las principales características de las dos modalidades de pensamiento, puestas en oposición:

Narrativa vs. Paradigmática
Individualidad Generalidad
Intencionalidad Causalidad
Verosimilitud Verdad
Construcción Formulación

Tabla 7. Características de las modalidades de pensamiento (Bruner, 1986)

La modalidad narrativa garantiza la construcción de sentido de la experiencia, recreándola a partir de representaciones significativas de la realidad. Estas representaciones no tienen un valor de verdad que las defina, sino un valor de “semejanza” con la experiencia. En este sentido, el pensamiento narrativo reconstruye realidades psicológicas en términos de escenarios, personajes, contextos, intencionalidades, conflictos, etc. El establecimiento de estas realidades en la forma de mundos narrativos es una parte del establecimiento del sentido de la experiencia.

Dale Chihuly, Sea Form, 1983(2), Glass

La construcción de sentido no se logra sólo en la creación de mundos narrativos, sino también en la comunicación con otros narradores. La modalidad narrativa de pensamiento es una herramienta utilizada por el sujeto que necesita comunicarse con sus pares. De hecho, la definición de un acto de habla está determinada por el contexto de una relación hablante-oyente. Existen estrategias culturales o pautas de relación que determinan el desarrollo del proceso de la comunicación de significados, y es en estas pautas en las que se considera pueden existir dificultades relacionales que alteran el acto mismo de la comunicación. Si bien el hablante está sujeto a sus posibilidades de procesamiento de información, también lo está al contexto en que produce el acto del lenguaje. En el caso del narrador es necesario indagar qué formas de relación (pautas de interacción) contextualizan el acto comunicativo que moviliza la construcción de los usos del lenguaje. Si la institución brinda herramientas que permitan al paciente con diagnóstico de esquizofrenia el establecimiento de una relación que facilite el acto comunicativo, el acto de habla de ese paciente deberá lograr el objetivo primordial de construir significados compartidos.

II. La configuración de la subjetividad

Paul Ricoeur (1996) concibe el uso del lenguaje como escenario constitutivo de la subjetividad. Esta tesis compleja sobre la naturaleza de la identidad, está implícita en a configuración de la experiencia en modelos narrativos. La siguiente lectura de Ricoeur (1996) presenta el desarrollo de la tesis en dos conceptualizaciones paralelas que surgen de la filosofía del lenguaje: identidad narrativa y configuración. A continuación se desarrolla la articulación de este paralelismo en la descripción exhaustiva del proceso de configuración del relato que dinamiza la identidad narrativa.

Existen definiciones de relato que hacen énfasis en sus requerimientos formales: “El relato es la representación de al menos dos eventos o situaciones (que pueden ser reales o ficticias) en una secuencia temporal, sin que ninguno de ellos presuponga al otro”. (Prince, 1982, citado por Botella y otros, 1997).

Otras definiciones destacan sus funciones psicológicas: “El relato es una forma de organizar episodios, acciones y consideraciones sobre las acciones; es una ejecución que une hechos mundanos y creaciones fantásticas, en la que el tiempo y el espacio se incorporan. El relato permite la inclusión de las intenciones de los actores, asi como las causas de lo que ocurre” (Harbin, 1986, citado por Botella y otros).

Desde la perspectiva del pensamiento narrativo es posible considerar que la creación de un relato es la re-creación de un mundo simbólico, en el que se representa una realidad subjetiva. La cuestión planteada en otros términos es que la articulación de la acción y el sujeto en una trama, escenifica la experiencia en el relato, lo que deja como resultado una mimesis (representación) de la vida misma. Así, se define a los relatos como “modelos para volver a describir el mundo” (Ricoeur, 1982, citado por Gallagher, 2001).

El relato autobiográfico no es la excepción a estas definiciones formales, aunque difiera de los otros relatos en la particularidad de su contenido. Botella y otros (1997), citando a Gergen, 1994:

… el término relato autobiográfico se referirá al recuento personal de las relaciones entre los eventos relevantes para el narrador a lo largo del tiempo. En el desarrollo de un relato autobiográfico establecemos conexiones coherentes entre eventos de la vida. Antes que ver nuestra vida simplemente como “una cosa después de la otra”, formulamos una historia en la que los eventos son relatados sistemáticamente, hechos inteligibles por su lugar en una secuencia…

Desde el sentido común se considera la vida humana como algo más “legible” cuando es interpretada en función de las historias que la gente cuenta a propósito de ella. Dichas historias de vida se hacen más inteligibles cuando se les aplican modelos narrativos (tramas) tomados de la historia propiamente dicha, o de la ficción (drama, novela). Esta inteligibilidad de la vida es el significado, que surge de la interpretación de la propia experiencia. En otros términos, la construcción de una comprensión de la experiencia personal tiene forma narrativa. Puede decirse esto de nuevo: la interpretación de sí mismo como personaje central de un relato es la interpretación de sí mismo.

Parece plausible pensar entonces que la comprensión de sí es una interpretación y que la interpretación de sí, a su vez, encuentra en la narración, entre otros signos y símbolos, una mediación privilegiada. Lo que falta en esta aprehensión intuitiva del problema de la identidad narrativa es una clara comprensión de lo que está en juego en la cuestión misma de la identidad personal.

Ricoeur plantea dos usos del concepto de identidad, que se definen en la dimensión temporal en la vida humana. En la conceptualización bidimensional de la identidad, las definiciones de estos dos usos están confrontadas entre sí, en términos de su permanencia en el tiempo. Por un lado, se considera la identidad como mismidad (latín: idem; inglés: sameness) y por otro, la identidad como ipseidad (latín: ipse; inglés: selfhood).

La mismidad fundamenta la identidad de una cosa concebida como una continuidad ininterrumpida, que permite decir, por ejemplo, que un árbol es el mismo desde la bellota hasta el árbol totalmente desarrollado. La idea de estructura, opuesta a la de acontecimiento, responde a este criterio de la identidad. La ipseidad se refiere a otra forma de permanencia en el tiempo que no es relativa a la sustancia, sino a algo mucho más abstracto. La ipseidad fundamenta, ya no la cuestión de qué, sino del quién. La identidad se constituye en un conjunto de disposiciones del ser, que regulan su acción. Estas disposiciones son reguladas por los valores, normas, ideales, modelos, héroes. Por ejemplo, si un comportamiento no corresponde a este género de disposiciones se dice que un individuo ya no es el mismo, o incluso que está fuera de sí. Esta forma de identidad, que constituye el carácter, tiene una condición de variación en el tiempo, determinada por el proceso de identificaciones sucesivas. La entrada de lo otro en lo mismo por el proceso de identificación en…, la alteridad, constituye un sí (self) que se inscribe en una serie específica de disposiciones del ser (Ricoeur, 1996).

Dale Chihuly, Sea Form, 1984, Glass

La hipótesis que se formula a continuación, es que si la representación de la propia experiencia tiene forma narrativa, entonces debe ser narrativa la representación del sí. Para explicar esta idea fundamental es necesario acudir a la descripción de la estructura del relato y ver qué aspectos comparte con la estructura de la identidad personal, para luego articular estas observaciones en el concepto de la identidad narrativa.

Cada narración es un todo conexo que tiene unidad y continuidad pero a la vez, está determinada por súbitos cambios, es móvil y en su movimiento prima la novedad o lo no dicho antes. Luego del ejercicio de la narración, el relato es finalmente una dialéctica o una síntesis de opuestos. A continuación se intentará describir este proceso desde la psicología constructivista y la psicología del lenguaje.

Desde la psicología constructivista interesada en el estudio de lo narrativo, se tiene como referencia el concepto de la narratización, propuesto en el trabajo de Botella y otros, 1997. Estos analistas del relato autobiográfico de la Universidad Ramón Llull de Barcelona, afirman que la narratización es un doble proceso. Primero, la tarea de narrar implica la construcción e interconexión de eventos de forma tal que resulten estructuras significativas. Este entramamiento es la fase del proceso que realiza el ordenamiento de los eventos a lo largo de una estructura secuencial y extendida (temporal, espacial o causal). Esta fase de la continuidad al relato. Además de estar secuenciados, los eventos deben estructurarse en relación con algunos pensamientos generales o temas guía. Así, en el proceso de la tematización, los eventos son entramados de acuerdo con su relevancia a los temas que guían el relato. Un relato es coherente siempre y cuando los eventos en él entramados sean relevantes a su tema. Es de esperar que se presenten giros temáticos que siempre deben acompañarse de un cambio en los eventos escogidos como relevantes y entramados como tales, para no romper la unidad del relato.

Regresando a la cuestión de la identidad y su relación con el relato, recordemos que la identidad personal tiene dos aspectos temporales: uno de continuidad y otro de alteridad. Esta doble condición se presenta también en el relato, en las formas de la concordancia y la discordancia, respectivamente. La trama de un relato es su estructura continua, mientras que los trastocamientos son giros que determinan el curso de los acontecimientos.

Puesto en palabras de Ricoeur, “la composición de una narrativa implica un concepto de dinámica que compagina las categorías de la identidad y la diversidad”. Ricoeur afirma que la dinámica que rige las caras ipse-idem de la identidad personal y la concordancia-discordancia del relato es la misma. La idea es que la identidad narrativa no es otra cosa que un concepto de identidad dinámica que está imbricado en la estructura narrativa.

“El ipse (sí) puede “repetir”, en la toma de conciencia de él mismo, lo que sucede a todo personaje de relato; o sea que puede entrar en la concordancia discordante característica de toda estructura dramática; en este recorrido narrativo la identidad del ipse no se reduce a la identidad sustancial del idem, en el sentido de lo no cambiante, sino que se conjuga con una mutabilidad fundamental. La función mediadora del relato consiste en sostener unidos la mutabilidad anecdótica de una vida con la configuración de una historia” (Ricoeur, 1985, en el coloquio de Royaumont)

Una construcción narrativa “media entre la diversidad de acontecimientos y la unidad temporal de la historia, entre los componentes inconexos de la acción, intenciones, causas y causalidades, y el encadenamiento de la historia” (Ricoeur, 1996, pág. 140). Finalmente, es un arte de composición el responsable de sintetizar la concordancia y la discordancia en una narración. Este arte es definido por Ricoeur, como la configuración.

En la configuración del relato, se identifican tres aspectos fundamentales interconectados entre sí: la organización temporal, la referencia y la agentividad. Cada función se opera en el relato en estrecha relación con las demás.

La organización temporal determina una estructura diacrónica. El tiempo del relato es bidimensional, constituido paralelamente entre una dimensión interna y otra externa. El tiempo interno del relato da un orden secuencial a los eventos. Es el tiempo que precisa la duración de los episodios, su lugar en una cadena de eventos, uno detrás de otro. El tiempo externo corresponde a la perspectiva de quien construye la secuencia. Los eventos pueden ser presentes, pasados o futuros, en referencia al lugar en que se ubica el narrador. Tenemos entonces que el tiempo del relato se compone en la secuenciación y ubicación temporal del narrador. Estos aspectos de la organización temporal del relato son indicados con los usos verbales (conjugaciones o tiempos verbales) y los escenarios narrativos, respectivamente. En otras palabras, las operaciones narrativas correspondientes a la secuenciación se ubican en el orden de los verbos conjugados, mientras que la ubicación temporal del narrador se hace ver en los espacios en que toma lugar la acción.

La siguiente función de la configuración es la referencia. Este aspecto determina la alusión que el narrador hace a los objetos-persona que constituyen los sujetos de la oración, pues en todo relato se deben precisar una serie de objetos, personas y lugares. Este aspecto del relato es fundamental, pues responde la pregunta de qué de la historia y se llamará también referencia a la operación narrativa que aporta este elemento estructural. (La referencia se indica con el uso de artículos, pronombres, sustantivos). En el relato autobiográfico se presenta además un elemento específico del uso de la referencia: un aspecto de la estructura narrativa que se relaciona con la capacidad de hablar de sí mismo, un rasgo esencial de este tipo de relatos. Esta función denominada autoreferencia se asocia al uso adecuado del pronombre personal singular de primera persona (Yo) que el narrador opera en la designación de sí mismo dentro del relato.

Es pertinente terminar esta conceptualización estructural del relato utilizando una consideración aristotélica del modelo narrativo de la tragedia, pues en ella está la esencia del último momento del arte de la configuración:

“La tragedia es representativa no de hombres, sino de acción, de vida y de felicidad (la desgracia también reside en la acción), y el fin buscado es una acción, no una cualidad… Además sin acción no puede haber tragedia, mientras que sí la podría haber sin caracteres” (Aristóteles, Poética, citado por Ricoeur, 1996).

Lo que Aristóteles resalta en esta comprensión del modelo narrativo de la tragedia (drama), es la presencia de la acción como elemento fundamental de un relato. Toda historia se construye en relación a sujetos que deben ubicarse en tiempos y escenarios, a propósito de su hacer. Sólo articulando a los sujetos con la acción se construye un elemento fundamental de la trama: el personaje. Dicho de otra forma, la acción toma forma en el relato en la figura del agente. La agentividad es la función que se manifiesta en el momento en que se articulan la acción y el sujeto en la trama. La operación narrativa correspondiente a esta función es la adscripción. Esta operación se define como “la atribución a un sujeto-persona de un predicado-proceso eventual, en acto o terminado” (Claude Bremond, Lógique du Récit, 1973, citado por Ricoeur, 1996).

En síntesis, la estructura del relato se construye en la articulación de estos tres pilares fundamentales, pues a su vez, cada uno de ellos se sustenta en los otros. De esta forma la estructura del relato puede verse como la articulación de sujetos y sus acciones en contextos espacio-temporales.

Dale Chihuly, Sea Form, 1985, Glass

La descripción de la interacción de estos tres elementos estructurales se facilita utilizando un ejemplo de contenido narrativo concreto. Imagine que usted es un(a) espectador(a) en una sala de teatro dotada de una plataforma giratoria móvil, que permite instalar diferentes puestas en escena (diferentes actores, ambientaciones, escenografía). Imagínese ahora que presencia una obra en la que el escenario cambia de súbito, girando la plataforma rápidamente. En esta obra no habrá un espacio permanente en el se logre ver el desarrollo de la acción, y en su lugar, muchas escenas rotas harán una historia desordenada. Eso mismo, dicho en términos del análisis estructural es, que si la organización temporal está alterada en la dimensión del contexto en que se ubica el narrador, la referencia se hará inespecífica por estos rápidos y bruscos saltos temporo-espaciales. Así, la agentividad también se alterará, puesto que los sujetos no tendrán nombre ni espacio y se convertirán en meras “apariciones”.

El estudio del paciente con diagnóstico de esquizofrenia será realizado a partir de las estructuras narrativas que configura. Una aproximación a la subjetividad que se inscribe dentro de la producción de relatos rescata al ser comunicativo que se esconde detrás de la etiqueta de la enfermedad mental. El uso del lenguaje es una herramienta fundamental a estudiar, no sólo por el placer de analizar un acto creativo de la subjetividad, sino por su importancia como acto comunicativo, que origina, fundamenta y determina las relaciones humanas a partir de la construcción de significados compartidos. Debido a estas consideraciones, el estudio del sujeto psicótico debe ser abordado a partir de su capacidad narrativa.

Ella siempre sube rápido las escaleras, incluso después de un día de trabajo, sol y polvo.

G es una joven adolescente, que busca salvar al mundo. No es necesariamente megalomaníaca, pero oscila entre la euforia y la frustración en cuestión de segundos, como toda mujer.

Paul Cezanne, Young Italian Girl Resting on Her Elbow, c. 1900

Cuando la conocí, estaba llorando. Años pasaron, antes de que llegara a mi consulta. Duda de su identidad sexual, de su orientación profesional, del objeto de su amor. Duda ser hija de su padre, quien murió antes de que ella pudiera fijar un recuerdo o una imagen de él en su mente. Eso la hace llorar cuando está despierta, y la llena de sueños que la confunden.

Golpea el escritorio, se tapa la cara, se ríe. Es inevitable salirme un poco de mi postura “analítica” y soltar alguna que otra carcajada. Suele pasarme con pacientes que entregan toda la pasión del mundo en un gesto.

Ha elegido como objeto de amor (aunque no lo acepta) a un joven adicto, solitario, confundido, dulce. Y ella tampoco sospecha que su elección es la búsqueda de aquel padre infiel, complejo, ausente.

Llega afanosamente al consultorio, después de excusarse con la secretaria y conmigo. Se sienta, agotado, y me mira. Ante mi silencio, su mirada se hace desesperada.

D es un hombre de unos 30 años de edad, padre de dos hijas. Duda de la paternidad de la menor, pero no quiere salir de dudas. Ama a una mujer de 30, que después de 11 largos años de noviazgo ha decidido no seguir a su lado. Ella no es la madre de sus hijas. D. vive con las niñas y con la madre. Dice que no le interesa sexualmente, pero es su mujer cuando llega tomado.

D. tiene dinero, trabaja llevando regalos a los pobres, en apariencia. La verdad, confiesa avergonzado: lo hace por votos. Y cómo se hace política en C? Con licor en la mesa, con mujeres y con palabras vacías.

Pablo Picasso, Pedro Mañach, 1901

Hace un tiempo se embriagó y tuvo una crisis, acompañada inicialmente de elación y posteriormente de agresividad, dirigidas hacia sus padres y su novia. No recuerda qué hizo. Pero tiene algunas imágenes entre los recuerdos de lágrimas y desolación por la ruptura con ella. Esas imágenes lo llenan de culpa, y hacen que su mirada vuelva a ser desesperada.

“Yo no sé si Ud. pueda ayudarme”

Decide al final de la sesión dejar de vivir con sus hijas. Quiere que su novia sepa que es ella la única mujer en su vida.

Yo no sé si pueda ayudarle.

A continuación se hará una presentación de las diferentes aproximaciones a la esquizofrenia, que constituyen el punto de partida obligado de todo trabajo sobre el tema. Las diferentes aproximaciones al paciente esquizofrénico desde lo psiquiátrico, lo neuropsicológico y lo neurocognitivo son el fundamento teórico que permite una comprensión de las dimensiones clínicas de la psicopatología que se ha escogido en este trabajo. El propósito de este capítulo es revisar las miradas que permiten facilitar una comprensión amplia del sujeto psicótico, aportando elementos esenciales para la elaboración de los capítulos posteriores.

I. La clasificación psiquiátrica

La aproximación psiquiátrica se fundamenta en un estudio fenomenológico del sujeto, que observa y agrupa los aspectos médicos, sociales, emocionales e intelectuales del comportamiento humano de acuerdo a criterios específicos. Esta conceptualización define una clasificación de las enfermedades (trastornos) mentales. Dicha clasificación, que obedece a la necesidad de establecer diagnósticos que guíen la comprensión del trastorno y el trabajo terapéutico.

Los sistemas de clasificación permiten distinguir un diagnóstico de otro, para que las instituciones puedan ofrecer el tratamiento adecuado al paciente. Con el establecimiento de categorías, se proporciona un lenguaje común entre los profesionales de la salud y se intentan explorar las causas de los muchos trastornos mentales que todavía se desconocen. El sistema de clasificación psiquiátrico actual está consignado en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). La versión cuarta del manual, publicada en 1994 por la APA, contiene uno de los sistemas de codificación psiquiátrica.

Richard Emblin, Frontline (Angola), bronze medal in SND 1994 awards.

La orientación descriptiva del DSM-IV caracteriza las manifestaciones de los trastornos mentales. Así, las definiciones de los trastornos, son habitualmente descripciones de sus características clínicas. Esta clasificación proporciona criterios diagnósticos específicos para cada enfermedad y describe sistemáticamente cada trastorno mental en función de sus características asociadas: los trastornos específicos de la edad, los factores culturales y relacionados con el género; su prevalencia, incidencia y riesgo; su curso; las posibles complicaciones y los factores predisponentes; el patrón familiar y un diagnóstico diferencial.

El DSM-IV también proporciona reglas específicas para usar cuando la información es insuficiente o cuando la historia o la presentación clínica del paciente no satisfacen los criterios de una categoría prototípica. El DSM-IV es un sistema multiaxial que evalúa al paciente a través de diversas variables y que consta de cinco ejes. Los ejes I y II comprenden la clasificación completa de los trastornos mentales, con 17 categorías principales y más de 300 trastornos específicos.

La Tabla 1 presenta la quinta categoría del listado del DSM-IV, que corresponde a Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Trastorno:
Esquizofrenia

Subtipos:
Paranoide
Desorganizada
Catatónica
Indiferenciada
Residual

Otros trastornos:

Trastorno Esquizofreniforme

Trastorno Esquizoafectivo
Subtipos:
Bipolar
Depresivo

Trastorno Delirante

Trastorno Psicótico Breve

Trastorno Psicótico Compartido

Trastorno Psicótico no Especificado

Tabla 1. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

Estas categorías psiquiátricas son configuraciones conceptuales que deben ser “adaptadas” sobre la presentación clínica de un paciente determinado, al momento de decidir sobre el diagnóstico. Ello implica que las presentaciones clínicas deben “acomodarse” a la clasificación del DSM-IV. El cuadro clínico del paciente debe cumplir con un número mínimo de criterios que estadísticamente han sido asociados a alguna de las categorías consignadas en el sistema. La categoría diagnostica incluye entonces una variedad de presentaciones (cuadros clínicos) que cumplen con algunos criterios. Cuando se habla del paciente esquizofrénico se considera al sujeto como una más de las formas en que puede presentarse esta enfermedad mental.

La esquizofrenia es un trastorno psicótico, que en la clasificación psiquiátrica ha sido destacado como el más importante de los trastornos mentales en términos de su frecuencia y gravedad. Este trastorno presenta tendencia a la recurrencia, cuestión que frecuentemente tiene efectos devastadores en muchos aspectos de la vida del paciente. La enfermedad causa un severo deterioro de las capacidades afectivas, de relación, académicas, laborales, y sociales de las personas que la padecen.

Según el manual técnico-científico de los servicios y protocolos del HDPUSI, las modalidades de tratamiento requieren un diagnóstico temprano y un manejo integral; generalmente, se recomienda la hospitalización en las crisis iniciales o como medida preventiva, pensando en la seguridad del paciente o su entorno, y se prescriben psicofármacos.

En la recuperación post-crisis, la institución ofrece intervenciones psicológicas y sociales al paciente y a su familia, con lo que se pretende reducir la severidad de los episodios agudos (delirantes-alucinatorios), prevenir recaídas, y disminuir el deterioro psicosocial del paciente, educar a los familiares y al paciente acerca de la enfermedad y rehabilitar las funciones vocacionales del paciente. Este tipo de tratamiento conjunto ha demostrado un efecto potenciador de la terapéutica farmacológica en el HDPUSI. Los antipsicóticos o neurolépticos son los medicamentos indicados para el paciente con diagnóstico de esquizofrenia. Su acción es alucinolítica, (son reductores de ideas delirantes) y reducen la excitación motora favoreciendo el funcionamiento del paciente en términos sociales y laborales, y el inicio de su rehabilitación. La TEC y la psicoterapia son otras herramientas terapéuticas utilizadas .

A continuación se presentan tres clasificaciones de la esquizofrenia, de acuerdo con la clasificación de los síntomas. La Tabla 2 ilustra las clasificaciones en tres grupos de síntomas, de acuerdo con tres criterios: proceso psicológico asociado, permanencia en el cuadro y déficit/síndrome cognitivo asociado.

Criterio 1
Proceso psicológico (Arboleda, 2000)
Tipos:
Percepción, Contenido del pensamiento, Proceso del pensamiento, Afecto, Psicomotricidad, Atención, motivación y concentración
Síntomas:
Alucinaciones de tipo visual y auditivo, generalmente.
Interpretación errónea de la realidad con la que se elaboran ideas delirantes que se organizan en sistemas delirantes (delirios)
Pérdida de asociaciones entre ideas (va de la incoherencia a la ascindesis)
Expresión del estado de ánimo ausente (aplanamiento) o inadecuada (afecto inapropiado)
Formas extremas de rigidez (catatonia) o comportamientos motores sin metas específicas (desorganización)
Planeación de la acción comprometida e intención alterada

Criterio 2:
Permanencia en el tiempo (Andreasen, 1982)
Tipos:
Transitorios (positivos), Permanentes (negativos)
Síntomas:
Alucinaciones, ideas delirantes, comportamiento extravagante y trastornos formales del pensamiento.
Aplanamiento afectivo, alogia, abulia-apatía, anhedonia, y déficit de atención

Criterio 3:
Déficit/Síndrome (Liddle, 1984)
Tipos:
Distorsión de la realidad, Desorganización, Pobreza psicomotriz
Síntomas:
Delirios y alucinaciones
Trastorno del proceso del pensamiento, Afecto inapropiado, Conducta extravagante (bizarra), Pobreza del lenguaje, Afecto plano, Hipoactividad psicomotriz, Aumento tiempo de reacción

Aunque se habla de la esquizofrenia, la categoría diagnóstica incluye una amplia variedad de presentaciones, cuyos síntomas clínicos, respuesta al tratamiento y curso de la enfermedad son variados.

Los cinco subtipos de la esquizofrenia del DSM-IV, son definidos por los síntomas predominantes en el cuadro clínico son presentados en la Tabla 3, junto con un breve comentario sobre los pacientes.

Subtipo 1
Paranoide

Síntomas destacados
Presencia de delirios y alucinaciones, organizados en un sistema delirante bien estructurado por el paciente.

Comentario sobre el paciente
El paciente con presentación paranoide elabora una interpretación de su experiencia y su acción es consecuente con esa interpretación. El paciente modifica su comportamiento frente a la creencia de que Dios lo ha escogido para cumplir una misión y que el Diablo intenta matarlo para impedir que logre llevarla a cabo. Al momento de tomar su medicamento este paciente ingiere el Ojo de Dios (logo triangular de marca del laboratorio farmacéutico) volteando la tableta, pues de esta forma puede estar a salvo.

Subtipo 2
Desorganizada

Síntomas destacados
El paciente con esquizofrenia hebefrénica (nombre original de Bleuler) o desorganizada se caracteriza por la presencia de un síndrome deficitario cognitivo

Comentario sobre el paciente
Comportamientos inapropiados para su edad (regresividad) y de una inadecuada expresión anímica (afecto inapropiado). Estos pacientes tienen grandes alteraciones del proceso del pensamiento que se manifiestan en la pobreza ideoverbal o poca producción de lenguaje

Subtipo 2
Catatónica

Síntomas destacados
Se evidencia un predominio notorio de síntomas motores

Cometario sobre el paciente
Paciente que “se queda mirando al vacío” (estupor) y puede manifestar una incapacidad motora generalizada (parálisis, paresia, etc.)

Subtipo 4
Indiferenciada

Síntomas destacados
Cuando en el paciente no hay síntomas predominantes, pero si hay una presencia concomitante de síntomas positivos y negativos

Comentario sobre el paciente
Estos pacientes tienen una incapacidad para manifestar su estado de ánimo y dificultades para la comunicación por alteraciones de las funciones cognitivas que se expresan en la pobre sustentación de sus deas o interpretaciones delirantes

Subtipo 5
Residual

Síntomas destacados
Paciente con ausencia de síntomas positivos predominantes

Comentario sobre el paciente
Continúan otras alteraciones como ansiedad, insomnio, etc. (síntomas positivos atenuados) o síntomas negativos

Tabla 3.Presentaciones Clínicas de la Esquizofrenia

Otra manifestación clínica de la categoría diagnóstica de esquizofrenia es la presentación esquizoafectiva. Como su nombre lo indica, se compone de síntomas tipo esquizofrenia y de trastornos de la expresión emocional. En esta presentación se subrayan las alteraciones en el contenido del pensamiento asociado a la expresión oscilante del estado de ánimo. Mientras en las otras presentaciones se destaca un aplanamiento en la expresión de los sentimientos, para la presentación esquizoafectiva las manifestaciones afectivas oscilan entre estados de manía y estados de depresión, que se hacen evidentes en el uso del lenguaje.

II. Las alteraciones cognitivas

El funcionamiento cognitivo del paciente esquizofrénico es un problema relevante en la compresión de la construcción de narraciones, cuando se concibe al lenguaje como la expresión de los procesos del pensamiento, siguiendo la lógica del cuadro clínico. Según Lopez-Mato y Malagold (ver recopilación de Tellez Vargas, 2001), los trastornos cognoscitivos en las enfermedades mentales han suscitado gran interés en la neurociencia. Pocos temas han merecido tantas publicaciones, conforme se avanza en los campos de la neuroimagenología y la neuropsiquiatría. Esta sección incluye algunas conceptualizaciones de las neurociencias y la cognición articuladas en el estudio del paciente con diagnóstico de esquizofrenia.

La esquizofrenia ha sido relacionada con un déficit cognitivo general, particularmente en las funciones de la atención, la memoria y el lenguaje. Sin embargo, estas alteraciones han sido asociadas específicamente a los síntomas psicóticos dentro de la lógica mecanismo-disfunción-síntoma propia de la fenomenología psiquiátrica. Se considera que existen déficits cognitivos intrínsecos al funcionamiento de la enfermedad, previos a la aparición de los primeros síntomas positivos. Estudios con sujetos adolescentes en grupos de riesgo y pacientes de primer episodio sin tratamiento, sustentan ésta hipótesis. Las alteraciones en las funciones cognitivas han dejado de ser concebidas como resultado de la cronicidad de la enfermedad, la institucionalización o el tratamiento farmacológico, para constituirse en un aspecto esencial de la enfermedad.

Tellez-Vargas recoge un modelo interesante basado en la observación de la evolución de los síntomas durante la fase de estabilización y el mal funcionamiento de algunas estructuras cerebrales. Este modelo tridimensional parte de las observaciones clínicas de las fases estables de la enfermedad y plantea hipótesis neurocognitivas que señalan funciones mentales y estructuras o rutas cerebrales en asocio con los síntomas. La agrupación de los signos y síntomas en síndromes obedece a la consideración de tres dimensiones de alteración del funcionamiento mental de los pacientes: la percepción de la realidad, la organización de la conducta y la conducta psicomotora. La asociación de las alteraciones cognoscitivas a los síntomas del cuadro está claramente expuesta en este modelo neuropsiquiátrico de la esquizofrenia, señalado por Liddle (1984). Asi, a cada síndrome corresponde un conjunto de funciones alteradas junto con su correspondiente estructura o circuito neural.

En el caso del síndrome de distorsión de la realidad, los delirios y las alucinaciones se deben a fallas en los mecanismos de evaluación, control y monitoreo de la actividad mental, síntomas que sugieren una alteración en el funcionamiento del lóbulo temporal medial, especialmente a nivel del hipocampo. Los síntomas alucinatorios se han asociado a estructuras como el área de Broca (corteza frontal infero-lateral), el cíngulo anterior y el lóbulo temporal izquierdo.

En el síndrome de desorganización, los pacientes presentan alteraciones en la selección de conductas apropiadas, o en otros términos, no logran la supresión de las respuestas inapropiadas. En estudios con animales de experimentación, el circuito corteza prefrontal ventral-tálamo ha sido indicado como responsable de la supresión de respuestas inadecuadas. Iguales hallazgos han sido realizados en estudios de flujo sanguíneo de estas regiones.

Para el caso del síndrome de pobreza psicomotriz, los pacientes muestran una lentitud en los procesos mentales que requieren de la formulación de planes. En este sentido, los estudios asocian estas alteraciones al mal funcionamiento de circuitos que juegan un papel importante en la iniciación de la actividad mental, como las proyecciones de corteza dorsolateral frontal al tálamo.

La consideración de la sintomatología enmarcada en conjuntos de síndromes, permite categorizar el funcionamiento cognitivo del paciente en la construcción de actos de habla. Así clasificados, los síntomas asociados a los usos del lenguaje son formas “patológicas” de ver el discurso del paciente con diagnóstico de esquizofrenia. Por ejemplo, una alteración en el acto motor del habla (dificultad articulatoria) se asocia con el síndrome de pobreza psicomotriz, mientras que un descarrilamiento en la secuencia asociativa del lenguaje puede relacionarse mejor con el síndrome de la desorganización.

Es necesario precisar estas clasificaciones en términos de operaciones, para finalizar las consideraciones sobre las funciones cognitivas en la esquizofrenia. La operacionalización neuropsicológica de estas habilidades a través de pruebas, permite ver el funcionamiento cognitivo en acción.

El perfil del funcionamiento neuropsicológico del paciente esquizofrénico incluye manifestaciones clínicas como el pensamiento concreto y simbólico, retraimiento social, e incongruencia en el pensamiento o en la conducta, síntomas que se intensifican cuando hace aparición el primer episodio psicótico (Lopez-Mato, Malagold, 2001). Sobre las implicaciones de la hospitalización, los resultados de los estudios longitudinales difieren: algunos afirman que los déficits en pacientes hospitalizados por largas temporadas sugieren la presencia de un deterioro progresivo, mientras que otros sostienen que hay mejoría en algunas funciones cognoscitivas (Álvarez Diez, 2001).

Álvarez Diez sostiene que mediante la aplicación de pruebas especificas que dependen de la edad y el nivel cultural del paciente, los investigadores han detectado tres niveles de deterioro en los pacientes con diagnostico de esquizofrenia.

Severo
Aprendizaje en serie, funciones ejecutivas, vigilancia, velocidad motora y fluencia verbal

Moderado
Atención, evocación retardada, habilidades vasomotoras, memoria inmediata y memoria de trabajo

Leve
Habilidades perceptivas, memoria de reconocimiento, nominación, reconocimiento nominal en la lectura y memoria de largo plazo

Tabla 4.Niveles de deterioro en el funcionamiento neuropsicológico (Álvarez Diez)

Los resultados de la evaluación neuropsicológica de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia sugieren la presencia de un deterioro cognoscitivo que se manifiesta con diversos grados de déficit en la atención, la memoria y en las funciones ejecutivas. La posibilidad de selección de conductas apropiadas, cuestión problemática en el síndrome de desorganización, se da en la medida en que la atención pueda enfocarse en aspectos claves de la conducta, y mantenerse en ellos.

Álvarez Diez propone un patrón de alteraciones atencionales en los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, ilustrado en la Tabla 6.

Fallos en la selección y focalización de estímulos
Incapacidad para priorizar la información importante y desechar la irrelevante
Dificultad en el manejo de estímulos diferentes y simultáneos
Alteración en la concentración que aumenta con el esfuerzo continuado

Tabla 5. Alteraciones atencionales en el paciente esquizofrénico.

Según esta autora, la memoria es una de las funciones que primero se deteriora en la esquizofrenia, pudiendo con el tiempo comprometerse la memoria inmediata, la memoria visual y el aprendizaje. Los trastornos en la memoria y el aprendizaje parecen estar relacionados con una falla en el uso de claves contextuales, la codificación y la recuperación de la información.

Las funciones ejecutivas son procesos neuropsicológicos necesarios para la preparación, la iniciación y la modulación de la acción, el mantenimiento del estado de alerta, la resolución de problemas cuyas soluciones no son obvias (razonamiento abstracto) y el automonitoreo del comportamiento voluntario. Se ha mostrado que existe una estrecha relación entre la capacidad de introspección y las funciones ejecutivas. Esta observación refuerza la hipótesis de que el deterioro en la capacidad de introspección de los pacientes esquizofrénicos se relaciona con su déficit en estas funciones. Según Álvarez Diez, los pacientes con introspección pobre (desconocimiento de los síntomas, de la necesidad de tratamiento, y de las consecuencias de la enfermedad) demostraron una alta tendencia a la perseveración y severos déficits en la flexibilidad del pensamiento abstracto (Wisconsin Card Test) .

En términos generales, todas estas alteraciones resultan ser semejantes a los déficits del síndrome de desorganización. El deterioro del funcionamiento general de la organización de la conducta está presente en las alteraciones atencionales, de memoria de trabajo, y de las funciones ejecutivas.

Los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia experimentan dificultades en el procesamiento de información en términos de las estrategias de organización representacional de la experiencia y la conducta, según indican los investigadores revisados. Estas dificultades caracterizan las rupturas asociativas del lenguaje y las extravagancias en el comportamiento de algunos pacientes. Si como se ha visto, la selección de lo inapropiado, las dificultades en el mantenimiento de la actividad mental, y las fallas en la iniciación de la acción confluyen en la esquizofrenia, es digno de destacar el sujeto que logra construir una narración en medio de estas restricciones.

III. La aproximación psicológica

Vincent Van Gogh, Self portrait, 1889

Las consideraciones sobre los procesos mentales no son suficientes para dar cuenta de la visión psicológica de los sujetos psicóticos. Aunque desde una postura constructivista de sujeto, los funcionamientos cognitivos son esenciales, la aproximación al paciente con diagnóstico de esquizofrenia debe situarse en la perspectiva de los psicológico como “búsqueda de significado” (Bartlett, 1932, citado por Botella y otros, 1997).

En esta perspectiva las habilidades cognitivas están dirigidas por un individuo, y se concibe a un sujeto más allá de la función y de la estructura neural, que intenta organizar el significado de su experiencia. Es pertinente considerar que la experiencia no es necesariamente una cuestión abstracta, pero su significado siempre lo es, en función de representaciones. El sentido de lo que ocurre es la meta de cualquier disposición mental. Dicho de otra manera, los procesos de interpretación son el fin último de todo intento de organización.

El paciente con diagnóstico de esquizofrenia tiene una experiencia discontinua, de cuya interpretación surgen los síntomas como una elaboración de continuidad (Freud, S. Neurosis y psicosis, 1923). El significado es el punto crítico cuando se trata de concebir quién está detrás del título “paciente con diagnóstico de esquizofrenia”. La perspectiva psicológica es, como diría Bruner, la comprensión del sujeto como un constructor de significado, que a través del uso de la palabra (entre otros signos y símbolos) puede darle sentido a su experiencia. En el caso del paciente esquizofrénico debe considerarse toda interpretación (incluida la delirante) como un intento de construcción de sentido, más que como una alteración.

En términos de una subjetividad constituida sobre las interpretaciones, es conveniente acercarse al lenguaje del paciente con diagnóstico de esquizofrenia, pues las representaciones de su experiencia pueden dar más que información. El lenguaje del paciente con diagnostico de esquizofrenia tiende a ser despreciado, catalogado como “bobada”, “incoherencia”. Si bien es cierto que el discurso psicótico es confuso para quien lo escucha, es necesariamente la expresión manifiesta de un conjunto de disposiciones representacionales de la experiencia, tal y como lo es el síntoma. Se quiere decir con esto que el síntoma y el lenguaje son manifestaciones de una disposición interna. Si la subjetividad del paciente psiquiátrico esta en la organización de su discurso como una expresión significativa de su experiencia, como se insinúa en estas líneas, es imperdonable considerarlo tan sólo como una serie inconexa de palabras. El acto mismo de comunicación con el paciente estaría imposibilitado por esta concepción

La sintomatología del paciente esquizofrénico manifiesta las significaciones de su experiencia de una forma que en ocasiones resulta ser intolerable para el paciente. Durante el episodio agudo, el paciente esquizofrénico rompe el contacto con la realidad mientras se aleja progresivamente del ámbito social, familiar y laboral. Ya sea que elabora un mundo lleno de personajes ficticios y no reconoce a quien hacía dos días era su familia, o que está profundamente angustiado por la sensación de pérdida de sentido progresiva de todo lo que le ocurre, el sujeto psicótico toma distancia de la vida, para encerrarse en su mundo simbólico único. Las habilidades del uso del lenguaje son particularmente afectadas por los síntomas del episodio agudo, deteriorando la comunicación efectiva del paciente y dificultan su transición a un mundo simbólico compartido.

En las fases de estabilización de la enfermedad, se juega la posibilidad de construcción a partir de las experiencias de fragmentación y pérdida del sentido. Si el paciente logra recuperar su comprensión de los significados a partir de interpretaciones compartidas, el primer indicador de logro es el establecimiento de actos comunicativos. Si no lo logra, el paciente permanecerá encapsulado en la repetición de acciones y la organización de rutinas que le impriman orden a su experiencia, sin poder comprender muy bien por qué.

El establecimiento de una relación terapéutica se constituye, en esta perspectiva, como el espacio en el que pueden darse las herramientas para desarrollar y mantener las habilidades de comprensión y construcción del acto de habla. La creación de pautas de relación permite establecer “formatos de interacción” (Bruner) con otro, que facilitan la comunicación productiva, y la entrevista puede ser un espacio de desarrollo de conversaciones significativas, más que de recolección de información sobre datos varios.

El paso a seguir en la recuperación de habilidades comunicativas es la constitución de grupos de trabajo con los pacientes. En ellos se pueden diseñar actividades que les permitan poner en grupo su palabra y su hacer: la lectura-escritura, el dibujo, la expresión corporal y la conversación dirigida. Como grupo, los pacientes pueden abordar sus significaciones y experiencias al interior de un grupo de pares en un espacio íntimo y a la vez público. Esta forma de intervención permite no sólo la recuperación de habilidades sociales, sino también la elaboración de problemáticas personales a través del discurso y la acción. El conocimiento de una actividad mediadora es recibido por los pacientes como una vivencia positiva que mejora su calidad de vida y en algunos casos se convierte en una alternativa de respuesta a situaciones criticas de la enfermedad.

G. era un hombre sensible, amante de la música, de los viajes cortos y largos, de las mujeres y de la vida bohemia. Nació en PN, y creció con sus hermanos en un hogar complicado y violento. Salió de su pueblo hacia la capital con su familia, como muchos otros colombianos, hijos de la violencia. Y empezó a fumar a los 14 años. Y leía compulsivamente, le gustaban la publicidad, las novelas macondianas y tomarse unos tragos con los amigos.
Viajó a C, donde conoció a L, con quien se casó después de un viaje a otro país. Tuvo tres hijos que amó con el alma y que siempre, a pesar de la distancia lo sintieron cercano.

Autor desconocido, sin título, 1965

Fue alcohólico, quizás por el deseo de no tener presente el pasado, que lo perseguía. Por eso le gustaban el ciclismo, los libros y los carros: quería huir, era necesario. Del dolor, del miedo, de sí mismo.
Y siguió huyendo, separándose inevitable y dolorosamente de los que amaba. Murió una tarde de mayo, lluviosa y fría, como la de hoy. En ese año, 1999, su hija mayor tuvo un sueño, donde un gato azul en el tejado lo miraba por la ventana, a su lado una botella medio vacía, un cigarrillo en la mano y la bicicleta contra la pared.

Te recuerdo cuando escribo. Siempre. Te extraño.

Desde que tengo uso de razón, he tenido habilidad con las palabras. Ha sido fácil, de algún modo, comprender el mensaje que esconden. Ambiguo, inexacto, subjetivo. Quizás por eso me hice psicóloga y maestra de idiomas: me gusta… no, me fascina el lenguaje.

Un día descubrí que podía traducir una pintura (bueno, me lo dijo una maestra en una clase de arte que tomé). La primera y la única que he traducido se llama Essence Mulberry. No es realmente una pintura, sino un woodcut, algo así como un sello grande, tallado en madera, al que se le ha puesto color líquido, por decirlo de alguna manera.

Helen Frankenthaler, Essence Mulberry, 1977

Hice cuatro traducciones. Mi traducción final fue tridimensional. La llamé Quatro, no por numeración sino por razones puramente emocionales. La traducción es realmente una interpretación, no importa qué traduzcas. Y finalmente, Essence era para mí una representación de los cuatro elementos: agua, fuego, aire y tierra. Vestí un clóset intentando mostrar esos elementos que veía en Essence. Fue un día de mayo del 2003, hacía calor y estaba comiendo pistachos compulsivamente mientras la gente observaba mi trabajo con curiosidad y cierto miedo de que las velas incendiaran las telas.

Imagino el espacio hoy, lleno de pedazos de madera, metal, instrumentos de dibujo, un candado en la puerta.

Andrea Bernal, Quatro, 2003